様式第１号 募集要項等に係る質問書 （学校給食施設検討調査業務委託） 団体の名称 担 当 者 電話番号（ ） － Ｅ－mail 質問項目 質 5 問 内 容 様式第２号 年 播磨町長 清水 月 日 ひろ子様 申請者 所 在 地 団体の名称 代表者氏名 連絡先（ ㊞ ） － 学校給食施設検討調査業務委託事業者募集申込書兼誓約書 学校給食施設検討調査業務委託事業者募集要項に基づく参加資格を有しているので、 指定されている提出書類を添えて申し込みます。 なお、この書類及び添付書類のすべての記載事項は、真実と相違ないことを誓約しま す。 （日本工業規格Ａ列４番） 6 様式第３号 事 団 体 の 種 別 団 体 の 名 称 所 在 地 代 表 者 氏名 応募に関する連絡先 氏名 設 立 年 月 日 業 者 の 概 要 株式会社・有限会社・ＮＰＯ法人・その他（ 電話番号 Ｅ－mail 電話番号 Ｅ－mail 年 月 沿 営 方 人 従業員数 資本金・基本財産 経 ） 千円 針 革 主 な 事 業 内 容 類似業務の実績 有り 無し （ 「有り」の場合は過去５年間の類似業務の実績を任意様式にて提出） 注１ 団体の種別は該当するものを○で囲んでください。 ２ 必要に応じて各欄を拡大・縮小してください。 ３ 該当しない場合、該当のない場合は「該当なし」と記入してください。 ４ 会社概要（パンフレット）がある場合は、７部添付ください。 7 様式第４号 配 置 調 書 団体の名称 配置技術者 し 氏 めい 所属・役職 名 資 格 統括責任者 主任技術者 担 当 者 ＊１ 「資格」は、保有する資格について記載してください。 ＊２ この調書に記載した「配置技術者」は、業務完了するまで特別な事情がない限り、変更 することができません。 8 様式第５号① 配 置 技 術 者 調 書 団体の名称 １ 統括責任者 （フリガナ） 氏 資 名 格 登録番号 業務名 業務概要 業務名 履行期間 取得年月日 契約年月日 発注者 業 務 実 績 業務内容 手 持 業 務 の 状 況 ＊１ 「資格」は、当該資格の登録番号、取得年月日を記載してください。 ＊２ 「業務実績」の業務概要は、「○○○」、「○○○」又は「○○○」のいずれか を記載してください。また、ひとつの業務に複数該当する場合はすべて記載し てください。 9 様式第５号② ２ 主任技術者 （フリガナ） 氏 資 名 格 登録番号 業務名 業務概要 業務名 履行期間 取得年月日 契約年月日 発注者 業 務 実 績 業務内容 手 持 業 務 の 状 況 ＊１ 「資格」は、当該資格の登録番号、取得年月日を記載してください。 ＊２ 「業務実績」の業務概要は、「○○○」、「○○○」又は「○○○」のいずれかを 記載してください。また、ひとつの業務に複数該当する場合はすべて記載して ください。 10 様式第５号③ ３ 担当者 （フリガナ） 氏 資 名 格 登録番号 業務名 業務概要 業務名 履行期間 取得年月日 契約年月日 発注者 業 務 実 績 業務内容 手 持 業 務 の 状 況 ＊１ 「資格」は、当該資格の登録番号、取得年月日を記載してください。 ＊２ 「業務実績」の業務概要は、「○○○」、「○○○」又は「○○○」のいずれかを 記載してください。また、ひとつの業務に複数該当する場合はすべて記載して ください。 11
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