様式 - 淡路市

様式第１号
平成
年
月
日
参加申込書
淡路市長様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
印
平成２８年４月２２日付けで公告のあった、下記の業務に係るプロポーザル方式による提案書の
募集について参加したいので、下記の添付書類を添えて申し込みます。
なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１
業務名小中学校教育用タブレットシステム整備事業委託業務
２
添付書類
・税務署発行の納税証明書の写し１部
・企業の概要（パンフレット等）１部
- 1 -
様式第２号
平成
年
月
淡路市長様
住
所
商号又は名称
代表者職氏名
企画提案書
次の業務について、企画提案書を提出します。
業務名小中学校教育用タブレットシステム整備事業委託業務
- 2 -
印
日
様式第３号の１
提案者概要書
１
商号又は名称
本社所在地
〒
最寄りの拠点
〒
２
３
設立年月日
４
資本金
千円（平成２７年度）
５
年度売上高
千円（平成２７年度）
６
従業員数
人（平成２７年度）
事業内容
７
情報セキュリティ・品質
管理に関する取組
ＩＳＯ２７００１認証及びＰマークの取得状況
８
※ ＩＳＯ２７００１（ＩＳＭＳ）
、プライバシーマーク（Ｐマーク）の取得状況について記
載すること。
※ 記載した資格については登録証の写しを添付すること。また、資格に有効期限がある場
合は、有効期限内のものを添付すること。
関連分野での活動
９
※ 本業務に関連する団体への加盟があれば記載すること。
※
記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
- 3 -
様式第３号の２
提案者概要書（同種業務実績）
業務名
発注者
人口規模
契約年月日
業務の概要等
契約金額
（自）
万人
（至）
（自）
万人
（至）
（自）
万人
（至）
（自）
万人
（至）
（自）
万人
※
（至）
平成２３年度から平成２７年度までに、本業務と同種の業務実績がある場合には、代表的な実
績について５件を上限に記載すること。
※
同種業務とは、地方公共団体（市区町村）における公共施設を対象とした、コンピュータシス
テム導入、タブレット型コンピュータ関係等の業務とする。
※
記載した業務実績については、契約書の写しを添付すること。
※
記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
- 4 -
様式第３号の３
提案者概要書（本市との取引実績）
業務名
発注部署
契約金額
契約年月日
業務の概要
（自）
千円
（至）
（自）
千円
（至）
（自）
千円
（至）
（自）
千円
（至）
（自）
千円
※
（至）
平成２３年度から平成２７年度までに、本市との取引業務実績がある場合には、本業務に類似
した取引実績を優先として５件を上限に記載すること。
※
記載した業務実績については、契約書の写しを添付すること。
※
記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
- 5 -
様式第４号
実施体制調書
役割・担当業務
役割
氏名・役職
氏名
保有資格
主な同種実績（最大５件まで）及び
手持ち業務の状況
保有資格（資格番【同種業務実績】
号）
所属・役職
【手持ち業務の状況】
役割
氏名
保有資格（資格番【同種業務実績】
号）
所属・役職
【手持ち業務の状況】
役割
氏名
保有資格（資格番【同種業務実績】
号）
所属・役職
【手持ち業務の状況】
役割
氏名
保有資格（資格番【同種業務実績】
号）
所属・役職
【手持ち業務の状況】
- 6 -
実施体制図
※
業務に携わる技術者の実施体制をフローや模式図等を用いて簡潔に記載すること。
※
業務に携わる技術者の担当業務領域が分かるように記載すること。
※
記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
- 7 -
様式第５号
業務工程表
履行期間：契約締結の日から平成３１年３月３１日までの間
28 年度
工種
29 年度
30 年度
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
月
※
Ａ４用紙１ページ以内、ガントチャート形式で作成すること。
※
記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
- 8 -
様式第６号
見積書（本業務費用）
費目
項
目
金
額（円）
（消費税相当額）
合
計
※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加すること。
※ 必要に応じて見積書の内訳書（任意様式）を別途添付すること
- 9 -
備
考
様式第７号
平成
年
月
日
淡路市総務部管財課宛
住
所
電話番号
社
名
氏
名
電子メール
ファックス
質
問書
小中学校教育用タブレットシステム整備事業委託業務の提案について、次の項目を質問します。
該当箇所・ページ
質
問項目
- 10 -
要
旨

Download Report