（様式６）
過去の業務実績の技術的評価
「設計業務の管理技術者」の業務実績
（様式２に記載した同種の業務実績から１件を選択し、業務概要等を記載し、写真等を添付する。）
業務名 ：○○○○○○建築設計業務
業務概要：特別養護老人ホーム（○○○床）
ＲＣ－○階建て
延床面積 ○○○○㎡
設計のコンセプト
外部写真・内観写真・主要平面図数点を添付すること。なお、写真はカラーコピーとしても良い。また、工事完成していないものは
写真の代わりにパースでも良い。
※本様式はＡ４であるが、提出はＡ３ヨコ１枚で提出のこと。
※提出者（協力事務所を含む）を特定・推測することができる内容の記述（具体的な社名等）を記載してはならない。