り災証明申請書（記入例）

記入例
り
西
原
村
災
証
明
申
請
担当者
長
※太線内を記入してください。
住所
申
請
現在の連絡先
者
災
住所
者
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
成
TEL (090) 1234 －5478
員
（同居している
方全員を記入し
てください。）
り災場所等(ｱﾊﾟ
ｰﾄ等の名称、室
番号も記入して
ください。)
－
同上
レ同一世帯人
□その他（
行政区（
前
）
鶴
）
ﾆｼﾊﾗｲﾁﾛｳ
西原一郎
続柄
西原
一郎
世帯主
西原
太郎
子
西原
花子
子の妻
西原
氏名
続柄
さくら
子の子
氏名
続柄
住家（母屋）の所在地を記入してください。
阿蘇郡西原村大字小森３２５９
ｱﾊﾟｰﾄ等：（名称：西原村ハイツ
レ
住宅
□ 非住宅
作業場
住家(母屋)
車
(
以外の状況
□本人
□親族
り災者と
の関係
印
氏名
り災世帯の
６日
※避難などにより住所と違う場所にいる場合は記
ﾆｼﾊﾗﾀﾛｳ
西原太郎
〒
５月
阿蘇郡西原村大字小森 3259
入してください。
（世帯主）
構
平成２８年
〒861－2402
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
り
書
庫
□持家
）（建物階/居住階
レ借家（所有者名
３階建／
小森
１階部分）
三郎
）
□貸家
１棟(状況:
半
壊
)
物
置
) (
棟(状況:
)
棟(状況:
)
棟(状況:
)
) 棟(状況:
) (
)
棟(状況:
)
住家（母屋）以外の建物が被災した場合に状況を記入してください。
)
その他(
調査済証整理番号
平成 28 年熊本地震による。
り災原因
世帯番号
※本人若しくは同一世帯以外の方が申請者の場合は、下記委任状に記入してください。
委
任
状
平成
西原村長様
上記申請者
年
月
日
にり災証明書の請求・受領について委任します。
住
所
氏
名
委任者
印
村確認欄
本
人
確
認
欄
□住
基
□住基カード
□運転免許証
□外国人登録証
□保険証
□納税証明書
□職員による確認
□その他（
□発行された証明書の内容について同意
して、り災証明書を受領しました。
□り災証明書の内容について、村が確認す
）
ることに同意します。

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