り災証明申請書

り
西
原
村
災
証
明
申
請
担当者
長
※太線内を記入してください。
住所
申
請
〒
平成２８年
現在の連絡先
者
災
住所
者
り災者と
の関係
印
〒
TEL (
)
□本人
□親族
－
氏名
り災世帯の
成
日
－
□同一世帯人
□その他（
）
行政区（
）
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
（世帯主）
構
月
－
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名
り
書
続柄
氏名
続柄
氏名
続柄
世帯主
員
（同居している
方全員を記入し
てください。）
り災場所等(ｱﾊﾟ
ｰﾄ等の名称、室
番号も記入して
ください。)
阿蘇郡西原村大字
ｱﾊﾟｰﾄ等：
（名称：
□ 住宅
□持家
□ 非住宅
□貸家
住家(母屋)
棟(状況:
)
車
棟(状況:
) (
棟(状況:
) (
庫
)
階建／
階部分）
□借家（所有者名
作業場
(
以外の状況
）
（建物階/居住階
物
）
棟(状況:
)
)
棟(状況:
)
)
棟(状況:
)
置
)
その他(
調査済証整理番号
平成 28 年熊本地震による。
り災原因
世帯番号
※本人若しくは同一世帯以外の方が申請者の場合は、下記委任状に記入してください。
委
任
状
平成
西原村長様
上記申請者
年
月
日
にり災証明書の請求・受領について委任します。
住
所
氏
名
委任者
印
村確認欄
本
人
確
認
欄
□住
基
□住基カード
□運転免許証
□外国人登録証
□保険証
□納税証明書
□職員による確認
□その他（
□発行された証明書の内容について同意
して、り災証明書を受領しました。
□り災証明書の内容について、村が確認
）
することに同意します。

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