様式１ 様式第１号（第３条関係） 平成 年 月 日 公益財団法人東京都公園協会 理事長 様 住 所： 団 体 名： 代表者名： 印 助 成 金 交 付 申 請 書 下記の事業を行いたいので、東京都都市緑化基金助成金交付要綱第３条の規定に基づ き助成金の交付を申請します。 記 １．事業名 ２．活動場所の名称 及び住所 ３．緑化工事費総額 ４．緑化工事の概要 （１）工事の目的 （２）工事の概要 （３）工事期間 ５．担当者連絡先 平成 〒 （１）住所 （２）所属・氏名 電 話： （３）電話・ＦＡＸ ＦＡＸ： 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 様式２－１ 事 業 計 画 書 【施設名】 【施設の種類】 該当する項目に☑印をつけてください。 １．☐社会福祉施設 ☐学校 ☐介護老人保険施設 ☐鉄道 ２．☐新築 ☐郵便局 ☐増改築 ☐医療施設 ☐有料老人ホーム ☐その他（ ） ☐既存 【施設の概要】 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 構造 階数 【助成対象となる緑化工事の内容】 施工面積 （緑化のみ） 地上部 壁 面 その他 合 計 ㎡ ㎡ 地被植物 本数計 高木本数 中木本数 低木本数 本 本 本 本 ― ― ― 本 面積 ㎡ ― ㎡ 本 本 本 本 ㎡ ㎡ 本 本 本 本 ㎡ 【都、区市の条例や規則の適用状況について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 「東京における自然の保護と回復に関する条例」の適用（緑化指導）を受ける 緑化である。 ☐ 上記条例以外の区市などの条例・規則の適用（緑化指導）を受ける緑化である。 ☐ 条例・規則などの適用（緑化指導）を受けない緑化である。 ２．条例・規則などによる緑化指導内容についてご記入ください。 緑化基準面積（A） ㎡ 施工面積（B） 基準に対する割合 ㎡ ％ 様式２－２ 【景観向上への貢献度について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 人通りが少なく、近隣の景観向上に貢献している ☐ 人通りが多く、広く地域の景観向上に貢献している ☐ 地域以外からの利用もあり、広く地域の景観向上に貢献している ２．上記で☑印をつけた理由をお教え下さい。 【緑化意識の普及啓発について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 一般的な緑化工事である ☐ 住民参加型で植物を管理する、樹木の説明プレートを設置するなど、緑化意識 の普及啓発に役立つ ☐ 設計に工夫を凝らしている、先進技術を使用しているなど、緑化意識の普及啓 発に大変役立つ ２．上記で☑印をつけた理由をお教え下さい。 【本緑化工事の特徴について】 緑化の特徴がありましたら、ご記入下さい。 様式２－３ 【助成金交付にあたっての条件】 助成金交付にあたり、東京都都市緑化基金では、「東京都都市緑化基金助成金交付要綱 第４条 第３項」の規定に基づき、以下の条件を付しています。 必要事項をご記入ください。 １．緑化プレートの設置 ※必須 プレート送付先 □にチェックを入れてください 大 枚（幅 32ｃｍ×高さ 102ｃｍ） □ 様式 1 の申請団体担当者 小 枚（幅 30ｃｍ×高さ 52ｃｍ） □ 様式 2-3 の申請手続き代行者 ※公園協会より、平成２９年３月末頃に送付します （枚数は予算の都合上、ご希望数に沿えないことがございます。） ２．東京都都市緑化基金の助成で緑化を行ったことについてのＰＲ方法について、ご 記入ください。※必須 【その他】 １．緑の普及啓発事業を実施される団体は活動内容をご記入ください。 ２．緑化による効果測定などを行う予定がある場合は、その予定とデータ提供の可否を お教え下さい。 ３．申請者以外（設計事務所、施工会社など）が、申請手続きを代行する場合はご記入 下さい。 〒 （１）住所 （２）所属・氏名 ＴＥＬ： （３）連絡先 ＦＡＸ： 記 入 例 様式第１号（第３条関係） 様式１ 平成 ○○年 ○○月 ○○日 公益財団法人東京都公園協会 理事長 様 住 所：東京都○○区○○町○‐○‐○ 団 体 名：○○株式会社 代表者名：代表取締役 ○ 双葉 太郎 会 株印 社式○ 助 成 金 交 付 申 請 書 下記の事業を行いたいので、東京都都市緑化基金助成金交付要綱第３条の規定に基づ き助成金の交付を申請します。 記 １．事業名 ２．活動場所の名称 及び住所 ○○中央病院 東京都新宿区歌舞伎町○-○-○ ３．緑化工事費総額 10,500,000 円（内消費税 5０0,000 円） ４．緑化工事の概要 （１）工事の目的 病院の改装 ヒートアイランド現象の緩和を図ると共に入院患者、ご家族に 癒しの場を提供する。 （２）工事の概要 改装に伴い、地上部・壁面の緑化を行う。 （３）工事期間 平成２６年 ８月 ５．担当者連絡先 （１）住所 （２）所属・氏名 （３）電話・ＦＡＸ 全体の工期を記入 １日 から 平成２６年１０月３１日 まで 〒 東京都○○区○○町〇-〇〇〇 〇〇株式会社 公園 花子 電 話：０３‐○○○○‐○○○○ ＦＡＸ：０３‐○○○○‐○○○○ 竣工後、植栽の生育状況等についてお聞きする事がございます。 申請頂いた、団体の担当者様をお教え下さい。 記 入 例 様式２－１ 事 業 計 画 書 ○○中 央 病 院 【施設名】 【施設の種類】 該当する項目に☑印をつけてください。 １ ☐社会福祉施設 ☐学校 ☐介護老人保険施設 ☐鉄道 ２ ☐新築 ☑医療施設 ☐郵便局 ☑増改築 ☐有料老人ホーム ☐その他（ ） ☐既存 【施設の概要】 敷地面積 1,300 ㎡ 850 ㎡ 建築面積 構造 RC 階数 地上５階 【助成対象となる緑化工事の内容】 施工面積 （緑化のみ） 本 数 計 地上部 壁 面 その他 合 計 5０ ㎡ ４０ ㎡ 地被植物 高木本数 中木本数 低木本数 本 ４ 本 １０ 本 １４ 本 ― ― ― 面積 ３０ ㎡ ― 本 ㎡ 本 本 本 本 ㎡ ９０ ㎡ １４ 本 本 ４ 本 １０ 本 ３０ ㎡ 【都、区市の条例や規則の適用状況について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 「東京における自然の保護と回復に関する条例」の適用（緑化指導）を受ける 緑化である。 ☑ 上記条例以外の区市などの条例・規則の適用（緑化指導）を受ける緑化である。 ☐ 条例・規則などの適用（緑化指導）を受けない緑化である。 計 算 式 ： B ÷A ×1 0 0 条例等の適用を受けない場合は無記入 ２．条例・規則などによる緑化指導内容についてご記入ください。 緑化基準面積（A） ８５ ㎡ 施工面積（B） ９０ ㎡ 基準に対する割合 105.8 ％ 記 入 例 様式２－２ 【景観向上への貢献度について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 人通りが少なく、近隣の景観向上に貢献している ☐ 人通りが多く、広く地域の景観向上に貢献している ☑ 地域以外からの利用もあり、広く地域の景観向上に貢献している ２．上記で☑印をつけた理由をお教え下さい。 当病院の利用者は、広く都外からも通院している。 また、接道部の緑化は歩道の街路樹と連続した緑地帯を形成し、 街の景観向上に役立つ。 【緑化意識の普及啓発について】 １．該当する項目に☑印をつけてください。 ☐ 一般的な緑化工事である ☐ 住民参加型で植物を管理する、樹木の説明プレートを設置するなど、緑化意識 の普及啓発に役立つ ☑ 設計に工夫を凝らしている、先進技術を使用しているなど、緑化意識の普及啓 発に大変役立つ ２．上記で☑印をつけた理由をお教え下さい。 接道部の緑化には落葉樹を主に植栽した。夏は緑陰を提供し、冬は日差しが 入って明るい印象にするなど、緑の効用を意識した設計となっており、緑の普 及啓発に役立つ。また、街の景観向上にも寄与している。 【本緑化工事の特徴について】 緑化の特徴がありましたら、ご記入下さい。 （例１） 公開空地の植栽にはアンズ、カリン、ブルーベリーなど実の成る樹木 を取り入れ、花・新緑・実の成長・紅葉など多くの人が季節感を楽し める緑地とした。 （例２） 最新の緑化工法○○を採用した。これにより、限られた△△㎡の敷地 に▽▽㎡の緑化空間を創出できた。 記 入 例 様式２－３ 【助成金交付にあたっての条件】 助成金交付にあたり、東京都都市緑化基金では、「東京都都市緑化基金助成金交付要綱 第４条 第３項」の規定に基づき、以下の条件を付しています。 必要事項をご記入ください。 必要枚数をご記入ください。 １．緑化プレートの設置 ※必須 大 １ 枚（幅 32ｃｍ×高さ 102ｃｍ） 小 １ 枚（幅 30ｃｍ×高さ 52ｃｍ） プレート送付先 □にチェックを入れてください ☑ 様式 1 の申請団体担当者 □ 様式 2-3 の申請手続き代行者 ※公園協会より、平成２８年３月末頃に送付します （枚数は予算の都合上、ご希望数に沿えないことがございます。 ） ２．東京都都市緑化基金の助成で緑化を行ったことについてのＰＲ方法について、 ご記入ください。※必須 当病院の HP、院内掲示板、法人の事業報告書で PR を行います。 ここに記入した内容は、完了報告時またはＰＲ実施後に ご報告下さい。会報・HP 等は掲載したページを印刷して ご提出下さい。 【その他】 １．緑の普及啓発事業を実施される団体は活動内容をご記入ください。 ・待合室に、緑化に関する本を設置（30 冊購入済み） ・年に一回、地域を含めて緑化に関するイベントを実施 ・植物の説明プレートを設置 ２．緑化による効果測定などを行う予定がある場合は、その予定とデータ提供の可否を お教え下さい。 特になし ３．申請者以外（設計事務所、施工会社など）が、申請手続きを代行する場合はご記入 下さい。 〒○○○-○○○○ 東京都○○区○○町○‐○‐○ 事務長 協会 次郎 電 話：０３‐○○○○‐○○○○ ＦＡＸ：０３‐○○○○‐○○○○
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