2016年度（春学期） 申請書 「慶應義塾熊本地震被災塾生特別奨学金」 本申請書に記載した内容に相違ありません。また，他に学費減免を受けている場合は，本奨学金との合計額が学費（ただし，慶應 義塾が代理徴収する費用を除く）を超えない範囲内での給付額となることを同意のうえ，以下のとおり申請いたします。 年 月 日 記入日 ◎ 地区 （学籍番号） フリガナ 学部 学科 年 番 研究科 （学籍番号） 課程 （自署・捺印） 年 番 年 月 日生 （満 現住所(〒 − ) TEL： （ ） ※ 印 欄 は 該 歳） 当 事 項 を ○ で 囲 む 本人との続柄 こ と 氏 名 携帯： − − E-mail： ＠ フリガナ ㊞ 。 氏 名 (自署・捺印） ︵ (〒 − ) （罹災住所） 住 所 (〒 − ) （現住所） ︶ 家 計保 支証 持人 者 ㊞ TEL： （ ） 携帯： − − 連 絡 先 E-mail： ＠ 申請状況 ◆「大規模自然災害による罹災世帯学生の授業料減免」 ① 申請済 ② 申請予定 ③その他（ ） ※ 該当する番号を○で囲んでください。 ︵ ∼ 区 分 ① ︶ ⑤ ① 保証人(家計支持者)の死亡等 ② 家屋(住家，住居)の全壊(焼)・大規模半壊 ③ 家屋(住家，住居)の半壊(焼) ④ 家屋(住家，住居)の一部損壊 ⑤ 本災害で被災し，かつ家計が激変した場合 上記①∼⑤の被災状況を詳しく記入してください （⑤の場合は，家計が激変したことを具体的に記入してください）。 補 足 説 明 1 / 2 ページ 提 出 書 類 ※ 「本申請書」と一緒に，以下の書類を提出してください。提出する書類に☑をつけてください。 (1) 本申請書 各キャンパスの奨学金担当窓口で配付 または 塾生サイトよりダウンロード ☑ (2) 家計状況資料 各キャンパスの奨学金担当窓口で配付 または 塾生サイトよりダウンロード □ (3) 奨学金振込口座届 各キャンパスの奨学金担当窓口で配付 または 塾生サイトよりダウンロード □ (4) 父および母の平成28年度（平成27年分）の所得証明書（原本） □ 父・母が死亡・生別の場合 [ 父 ・ 母 ] は [ 年 月] に [ 死亡 ・ 生別 （離婚 ・ 長期別居）] ※選択部分を○で囲む (5) 収入に関する証明書類 給与収入：源泉徴収票 給与収入以外：確定申告書 □ (6) 添付書類 次の｢添付書類(区分①∼⑤）」の項目を参照 □ ※ 該当する区分（①∼⑤）に関連する「添付書類」を提出してください。 提出する添付書類を○で囲んでください。 1.死亡診断書等，またはこのことを明らかにした書類（公的機関によって証明された文書） ①の場合 → 本申請で提出する添付書類名を記入してください。 ［ ］ ②の場合 1.罹災証明書（原本）（全壊もしくは大規模半壊と記載あるもの） ③の場合 1.罹災証明書（原本）（半壊と記載あるもの） ④の場合 1.罹災証明書（原本） 2.罹災証明書で認められた家屋修繕の領収書（コピー可） ︵ 添 付 書 類 ] 領収書-b) 金額：[ 円] 但し書き：[ ] 領収書-c) 金額：[ 円] 但し書き：[ ] 領収書-d) 金額：[ 円] 但し書き：[ ] 領収書-e) 金額：[ 円] 但し書き：[ ] 領収書-ｆ) 金額：[ 円] 但し書き：[ ] 領収書合計金額（修繕額合計）： 円 区 分 ① 3. 熊本地震被災状況証明書（集合住宅居住者） ∼ [集合住宅居住者で，集合住宅全体の修繕により申請をする場合] ⑤の場合 ︶ ⑥ → 本申請で提出する領収書の金額，但し書き（工事内容・品名等）について記入してください。 領収書-a) 金額：[ 円] 但し書き：[ 1.罹災証明書（原本） 2.以下のいずれかの書類 ※ a) 「平成27年分源泉徴収票」および「平成28年分支払見込証明書（事業主発行）」または減収後の給与明細書 → 平成27年分"支払金額"：[ 円] 平成28年分"支払予定金額"：[ 円] b) 「平成27年分確定申告書（控）」および「所得状況に関わる生活状況報告書」 3.熊本地震により収入状況が激変したことが証明される書類 円] ※ 以下のいずれかの書類 a)「解雇通知」 b)「廃業証明書」（「廃業届」の写し） c)「雇用保険受給資格者証」または「退職証明書」 d) 休業等の証明書類 e) 農業共同組合からの通知等 風評被害による出荷停止などが証明される書類 f)「診断書」（医師が作成し，傷害の状況，加療・入院期間，後遺障害の有無等が記載されたもの） g) その他の証明書または書類 → 本申請で提出する添付書類名を記入してください。 ［ ＊選考の過程において，記載されたもの以外の書類を求めることがあります。 ］ ◎印欄は記入しないこと。 ◎ 所審 見査 ◎ 判 定 可 ・ 否 年 月 日 学生総合センター長 ㊞ 被災区分（①∼⑤）： 2016年度学費 円 （うち，代理徴収費用除く学費： 慶應義塾熊本地震被災塾生特別奨学金 奨学金額 事務長 三 田 2 / 2 ページ 課長 円） 円 担当 所 属 地 区 課長 担当 。 → 平成27年分"所得金額合計"：[ 円] 平成28年"所得予定金額合計"：[ ※ 印 欄 は 該 当 事 項 を ○ で 囲 む こ と
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