第３回フォトジャーナリスト安田菜津紀と行く東北スタディツアー応募用紙記入日（ふりがな）性別氏名生年月日年年齢写真添付平成年月日住所メールアドレス日歳〒電話番号月自宅携帯パソコン携帯（本人が確認できるものであれば、スナップ写真でも可）＊当選の連絡などに使用します。必ず＠ot.olympus.co.jp からのメールを受信できるよう携帯電話の設定をしてください。学校名学年部活動（部活動や学校以外で所属し活動している団体などがあれば記入）所属団体注意を要することが健康状態特にない／ある（ある場合、具体的に）＊持病やアレルギーなども注意を要することがあれば記載してください。同意書（保護者の方が御記入ください）私は、下記の者が「フォトジャーナリスト安田菜津紀と行く東北スタディツアー」に応募すること、および応募審査に必要な範囲で主催および協力団体に個人情報を提供することに同意します。当選の場合には、スタディツアー実施に必要な範囲で運送・宿泊機関・保険会社などに個人情報を提供することに同意します。年月参加者氏名（ふりがな）保護者氏名印続柄住所緊急連絡先ＴＥＬ連絡先氏名・続柄＜応募方法＞締切日までに、以下の書類を郵便または宅配便で送付。 ※FAX・電子メールでの応募不可。提出いただいた応募書類は返却いたしません。１．本応募用紙に記入し、写真を添付し記入したもの２．「東日本大震災」について自身の体験も踏まえて「復興」について感じること、およびそれを踏まえて、なぜこのスタディツアーに参加したいと思ったか 1000 文字以上のレポート（書式・用紙は問いません）送付先：〒151-0073 東京都渋谷区笹塚 1-50-1 笹塚 NA ビルオリンパス株式会社 CSR 推進部スタディツアー担当宛応募期間：2016 年 5 月 10 日から 6 月 20 日まで（当日消印または受付印有効）日