一般社団法人東海青年会議所 2016 年度 青少年育成事業 歴史発見！～いにしえの道と海をたずねて 参加申込書 学校名 小学校 学年 年生 ふりがな 氏 名 男・女 生年月日 平成 年 月 日 ふりがな 保護者名 印 〒 住所 東海市 電話番号 ℡ （ ） （身長） 130 ㎝・140 ㎝・150 ㎝・160 ㎝ Ｔシャツのサイズ その他（ 緊急連絡先 名前： ℡ （ ） 名前： ℡ （ ） 携帯電話メールアドレス 保険証 ） 国保・健保 ＮＯ 親以外との宿泊経験 ＠ 血液型 ある ・ ない 今までにかかった大きな病気・持病・アレルギー等（必ず記入下さい） 同意書 私は、一般社団法人東海青年会議所が 主催する事業の内容（趣旨・活動内容・ 写真添付（のり付け） 傷害保険等）をよく理解しこれに同意す ５ｃｍ×７ｃｍ る事を誓います。 平成 （どんな写真でも可、出来れば 年 月 日 全身が写っているもの） 保護者氏名 印 ここに記載した個人情報は事業募集確認の為に使用するものであり、 他の目的に使用することはありません。
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