妙現寺修養道場「わんぱく寺子屋」参加申込書 平成２８年度「第８回わんぱく寺子屋」への参加を申し込みます。 ※下の黒い太線内の各項目をご記入下さい。 ふりがな 性別 参加者氏名 男 生年月日 平成 〒 住 年 月 日 ・ 女 年齢 歳 － 所 メールアドレス ※連絡用としてＧmailが受信できるアドレスをご記入ください。 電話番号 （ ） － Ｆ Ａ Ｘ （ ） － 緊急連絡先 （ ） － 幼稚園保育園 学校の名称 学 年 （ふりがな） □年少組□年中組□年長組 □小学校・中学校 年生 ふりがな 保護者氏名 健康状態に ついて 通信欄 記入日 昼食はカレーライスを予定しております。アレルギーなど体調面も含め、 お子さまに関して特記事項がありましたらご記入下さい。 ○現在治療中の病気… ある ：具体的に ない ○アレルギー … ある ：具体的に ない わんぱく寺子屋でお子さまに挑んで欲しいこと、わんぱく寺子屋に望むことをお聞かせ下さい。 年 月 日 記入者名 ※ご記入いただいた個人情報は「わんぱく寺子屋」のみで使用し、厳重に取り扱います。 受付 No. 年 月 日 FAX ・ 郵送 ・ 持参 参加費 参加回数 未 ・ 済 ( 年 月 日) 回目
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