ID・パスワード再発行届

様式 9 号
閲覧施設用
ID・パスワード再発行届
医療ネットワーク岡山協議会長
殿
利用者 ID とパスワードの再発行をお願いしたいのでお届けします。
20
年
【再発行依頼者情報記入欄】
施
設
名
〒
施設の所在地
ふりがな
氏
名
生年月日
印
（大正・昭和・平成）
年
月
医籍番号
電話・Ｆａｘ
℡（
Fax（
）
）
E-mail
※郵送または、メールにデータを添付する形で協議会へ提出してください。
※事務局にて確認後、新しい ID とパスワードを郵送します。
医療ネットワーク岡山協議会事務局
〒700‐0024
岡山市北区駅元町１９－２岡山県医師会館 5 階
TEL：086－259－2077／FAX：086－259－2088
日
月
日

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