晴れやかネット ID 登録申込書

様式 10 号
閲覧施設用（機能限定）
晴れやかネット ID 登録申込書
医療ネットワーク岡山協議会長殿
晴れやかネットの趣旨、運用規程、各種関連ガイドラインを遵守し、閲覧施設・利用者としての
責任を理解の上、利用および ID 登録を申込みます。
20
年
月
日
施設名：
代表者
医療機関コード
役職・氏名：
印
（開設者または管理者）
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
Ｅメールアドレス：
※E メールアドレスは、協議会のメーリングリスト等で使用します。
機能限定用
氏
名
性別
生
年
月
日
ID 登録
↓チェックを入れてください。
職員番号
職種
フリガナ
男･女
1
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
2
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
3
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
4
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
5
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
利用機能
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
6
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
7
8
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
フリガナ
男･女
☐予約
(大正・昭和・平成)
年
月
日
☐地域連携パス
※この様式で取得できる利用者 ID は、診療情報にはアクセスできません。
記入者：
(事務局取扱欄)
TEL：
医療ネットワーク岡山協議会事務局
〒700‐0024
岡山市北区駅元町１９－２　岡山県医師会館5階
TEL：086－259－2077／FAX：086－259－2088
申請受理日： 20
□施設登録の確認
□VPN 追加設置に関する事前調査シート受理（20
年
□設置業者へ連絡（20
年
月
日/担当者：
□その他
月
日）
）完了日（20
年
月
日
年
月
日）

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