別紙固定資産（土地）被害状況書 ①被災前に存した建物有・無被害の

　別紙
固定資産（土地）被害状況書
①被災前に存した建物
有　・　無
被害の内容
所在地番
御船町大字
家屋番号
階数
有　・　無
地上　階
戸数
戸
地下　階
専用住宅
共同住宅
併用住宅
住宅以外
（　）
種類
あなたが申請する土地の被害状況（地割れ、陥没、地盤沈下等）について記入して下さい。
下記に建物、駐車場、空き地等の位置や面積等を記入して下さい。
※図面等の資料をお持ちの場合は、その写しを併せて提出して下さい。
備考欄
申請受理日
御船町受付番号（　）

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