様 式 第 ６ 号 （ 第 ８ 条 ・ 第 16条 関 係 ） 年 月 日 （宛先）秋田市長 住 所 氏 名 印 （法人にあっては、法人名と代表者名を記入し、 代表者印を押印すること。） 電話番号 － － 木質ペレットストーブ処分承認申請書 年度秋田市木質ペレットストーブ導入補助金の交付を受けて 設置した木質ペレットストーブについて、下記のとおり処分したいの で 、 秋 田 市 木 質 ペ レ ッ ト ス ト ー ブ 導 入 補 助 金 交 付 要 綱 第 16条 の 規 定 に より承認申請します。 なお、このことにより発生する補助金の返還については、速やかに 対応します。 記 １ 指令番号 秋田市指令第 ２ 処分の時期（予定） 年 ３ 号 月 日 処 分 の 方 法 （ 該 当 箇 所 の □ に ü印 を 記 入 す る こ と 。 ） □売却 □譲渡 □交換 □貸与 □廃棄 □その他（具体的に ４ 処 分 に 伴 う 収 入 （ 該 当 箇 所 の □ に ü印 を 記 入 す る こ と 。 ） □なし ５ ） □あり（収入額： 処分の理由（具体的に記載すること。） 円）
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