○様式一覧 様式番号 様 式 名 参加 表明書 技術 提案書 様式１ プロポーザル参加表明書 ○ 様式２ 建設コンサルタント登録規程に基づく登録状況 ○ 様式３ 企業の同種又は類似業務の実績 ○ 様式４ 企業の表彰実績 ○ 様式５ 企業の過去１０年間の市内、県内での業務実績 ○ 様式６ 配置予定の管理技術者の経歴等 ○ ○ 様式７ 配置予定の管理技術者の同種又は類似業務の実績 ○ ○ 様式８ 誓約書 ○ 様式９ 技術提案書 ○ 様式１０ 業務実施体制 ○ 様式１１ 配置予定の照査技術者の経歴等 ○ 様式１２ 配置予定の照査技術者の同種又は類似業務の実績 ○ 様式１３ 配置予定の担当技術者の経歴等 ○ 様式１４ 配置予定の担当技術者の同種又は類似業務の実績 ○ 様式１５ 業務の実施方針・実施フロー・工程計画 ○ 様式１６ 評価テーマに対する技術提案 ○ 様式１７ その他 ○ 様式１８ 質問書 ※必要に応じて ※参加表明書の提出は２部（１部は写しで可）、技術提案書の提出は９部（８部は写しで可）とする。 （様式１） プロポーザル参加表明書 業務の名称 べっぷの海辺利活用推進計画及び管理計画等策定委託業務 履行期限 契約締結の日から平成２９年２月２８日まで 標記業務に係るプロポーザルについて、公示及び説明書の記載を承知し、関係書類を提出 します。 平成 別府市長 長 野 恭 紘 殿 提出者） 郵便番号 住 所 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ 会 社 名 代表者名 作成者） 担当部署 氏 名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 年 月 日 （様式２） ○建設コンサルタント登録規程に基づく登録状況 登録部門 登録年月日 登録番号 （様式３） ○企業の同種又は類似業務の実績 業務分類 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 業務の概要 業務の技術的特徴 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載する。 注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。 注４：TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が 同種・類似にあたることを証する業務計画書、特記仕様書、実績報告書等の当該部分の写し 等を添付すること。 （様式４） ○企業の表彰実績 業務名 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 業務の概要 表彰の内容 注１：表彰の表彰経歴（内容等）が確認できるもの（賞状の写し等）を添付すること。 （様式５） ○企業の過去１０年間の市内、県内での業務実績 業務名 業務場所 TECRIS登録番号 契約金額 履行期間 発注機関名 業務の概要 注１：業務場所には、業務を行った場所、地点名、公共施設名（港湾名、海岸名等）を記載する。 注１：発注機関は、国、大分県、大分県内市町村とする。 注２：業務実績は代表的なものを記載すること。 注３：評価にあたっては、業務場所が別府市内の受注実績を重視する。 注４：TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が 同種・類似にあたることを証する業務計画書、特記仕様書、実績報告書等の当該部分の写し 等を添付すること。 （様式６） ○配置予定の管理技術者の経歴等 ふりがな ①氏名 ②生年月日 ③所属・役職 ④保有資格 当該資格を有していることを証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。 技術士 （ 部門 ： （ 登録番号 ＲＣＣＭ 分野 ： ） 登録年月日 ： （ 部門 ： （ 登録番号 ： ） ） ： 博士（工学） （ 大学名 ： 登録年月日 ： ） 取得年月日 ： ） ⑤同種又は類似業務経歴（同種又は類似業務最大３件まで） TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が同種・類似に あたることを証する書類の該当部分の写し等を添付すること。 業務分類 業務名 発注機関 （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） 履行期間 ⑥実務経験の経歴（直近の順に記入） （記入例）海岸整備計画に関して○○技術者として従事 平成２５年４月から平成２７年１２月まで ２年９ヶ月 期 間 実務経験の経歴 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 から まで から まで から まで 実務経験年数の累計 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 ⑦表彰経歴（表彰経験がある場合） 国又は地方公共団体で表彰を受けたことが確認できるもの（賞状の写し等）を添付すること。 なお、職務上従事した立場は、管理・担当技術者及び担当者とするが、TECRISに登録されていない場合は、 当該業務に携わったことが証明できる書類を添付すること。 表彰内容等 （ TECRIS登録番号： 表彰機関 表彰年月日 ） 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載すること。 注２：実務経験のうち、○○技術者には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 （様式７） ○配置予定の管理技術者の同種又は類似経歴 業務分類 業務名 TECRIS登録番号 履行期間 契約金額 発注機関名 業務の概要 （○○技術者として従事） 業務の技術的特徴 当該技術者の 業務担当内容 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載する。 注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。 注３：業務の概要内の○○技術者の○○には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 注４：TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が 同種・類似にあたることを証する業務計画書、特記仕様書、実績報告書等の当該部分の写し 等を添付すること。 （様式８） 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、別府市が必要な場合には、大分県別府警察署長に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が、別府市と行う他の契約における確認に利用 することに同意します。 記 １ 自己又は自己の役員等は、次のいずれにも該当しません。 (1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号） 第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） (2) 暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。) (3) 暴力団員が役員となっている事業者 (4) 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 (5) 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を 締結している者 (6) 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 (7) 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される 関係を有している者 (8) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又 は個人ではありません。 平成 別府市長 長 野 恭 紘 殿 郵 便 番 号 住 所 電 話 番 号 会 社 名 代表者氏名 代表者性別 年 月 日 （様式９） 技術提案書 業務の名称 べっぷの海辺利活用推進計画及び管理計画等策定委託業務 履行期限 契約締結日から平成２９年２月２８日まで 標記業務について、技術提案書を提出します。 平成 別府市長 長 野 恭 紘 殿 提出者） 郵便番号 住 所 電話番号 会 社 名 代 表 者 作成者） 担当部署 氏 名 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 年 月 日 （様式１０） ○業務実施体制 予定技術者名 所属・役職 担当する分担業務の内容 管理技術者 照査技術者 1） 担当技術者 2） 3） 注１：予定技術者名にはふりがなをふること。 ○再委託等の内容 再委託等の項目 内容 割合 注１：他の建設コンサルタント等に本業務の一部を再委託する場合は、「再委託等の項目」「内容」の欄に 具体的に記載するとともに、「割合」の欄には、参考見積の総額に対する再委託の費用の割合を記載 すること。なお、業務の主たる部分の再委託はできない。 （様式１１） ○配置予定の照査技術者の経歴等 ふりがな ①氏名 ②生年月日 ③所属・役職 ④保有資格 当該資格を有していることを証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。 技術士 （ 部門 ： （ 登録番号 ＲＣＣＭ 分野 ： ） 登録年月日 ： （ 部門 ： （ 登録番号 ： ） ） ： 博士（工学） （ 大学名 ： 登録年月日 ： ） 取得年月日 ： ） ⑤同種又は類似業務経歴（同種又は類似業務最大３件まで） TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が同種・類似に あたることを証する書類の該当部分の写し等を添付すること。 業務分類 業務名 発注機関 （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） 履行期間 ⑥実務経験の経歴（直近の順に記入） （記入例）海岸整備計画に関して○○技術者として従事 平成２５年４月から平成２７年１２月まで ２年９ヶ月 期 間 実務経験の経歴 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 から まで から まで から まで 実務経験年数の累計 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 ⑦表彰経歴（表彰経験がある場合） 国又は地方公共団体で表彰を受けたことが確認できるもの（賞状の写し等）を添付すること。 なお、職務上従事した立場は、管理・担当技術者及び担当者とするが、TECRISに登録されていない場合は、 当該業務に携わったことが証明できる書類を添付すること。 表彰内容等 （ TECRIS登録番号： 表彰機関 表彰年月日 ） 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載すること。 注２：実務経験のうち、○○技術者には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 （様式１２） ○配置予定の照査技術者の同種又は類似経歴 業務分類 業務名 TECRIS登録番号 履行期間 契約金額 発注機関名 業務の概要 （○○技術者として従事） 業務の技術的特徴 当該技術者の 業務担当内容 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載する。 注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。 注３：業務の概要内の○○技術者の○○には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 注４：TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が 同種・類似にあたることを証する業務計画書、特記仕様書、実績報告書等の当該部分の写し 等を添付すること。 （様式１３） ○配置予定の担当技術者の経歴等 ふりがな ①氏名 ②生年月日 ③所属・役職 ④保有資格 当該資格を有していることを証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。 技術士 （ 部門 ： （ 登録番号 ＲＣＣＭ 分野 ： ） 登録年月日 ： （ 部門 ： （ 登録番号 ： ） ） ： 博士（工学） （ 大学名 ： 登録年月日 ： ） 取得年月日 ： ） ⑤同種又は類似業務経歴（同種又は類似業務最大３件まで） TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が同種・類似に あたることを証する書類の該当部分の写し等を添付すること。 業務分類 業務名 発注機関 （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） （ TECRIS登録番号： ） 履行期間 ⑥実務経験の経歴（直近の順に記入） （記入例）海岸整備計画に関して○○技術者として従事 平成２５年４月から平成２７年１２月まで ２年９ヶ月 期 間 実務経験の経歴 年 年 年 年 年 年 月 月 月 月 月 月 から まで から まで から まで 実務経験年数の累計 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 年 ヶ月 ⑦表彰経歴（表彰経験がある場合） 国又は地方公共団体で表彰を受けたことが確認できるもの（賞状の写し等）を添付すること。 なお、職務上従事した立場は、管理・担当技術者及び担当者とするが、TECRISに登録されていない場合は、 当該業務に携わったことが証明できる書類を添付すること。 表彰内容等 （ TECRIS登録番号： 表彰機関 表彰年月日 ） 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載すること。 注２：実務経験のうち、○○技術者には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 （様式１４） ○配置予定の担当技術者の同種又は類似経歴 業務分類 業務名 TECRIS登録番号 履行期間 契約金額 発注機関名 業務の概要 （○○技術者として従事） 業務の技術的特徴 当該技術者の 業務担当内容 注１：業務分類には、「同種業務」又は「類似業務」のいずれかを記載する。 注２：業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記載すること。 注３：業務の概要内の○○技術者の○○には、「管理」又は「担当」のいずれかを記載すること。 注４：TECRISに登録されていない実績を記述した場合は、その業務を担当したこと及び事業内容が 同種・類似にあたることを証する業務計画書、特記仕様書、実績報告書等の当該部分の写し 等を添付すること。 （様式１５） ○業務の実施方針 ○実施フロー ○工程計画 検討項目 ５月 ６月 ７月 ８月 業務工程 ９月 10月 11月 12月 １月 ２月 注１：業務の実施方針、業務実施フローチャート、工程計画について簡潔に記載する。 注２：業務の実施方針、業務実施フローチャート、工程計画は、適宜行等を追加・削除してもよい。 備考 （様式１６） ○評価テーマに対する技術提案 評価テーマ ： ○○○○ 注１：評価テーマに対する技術提案の作成にあたっては、曖昧な表現は避け、実施することを明確に記載 すること。なお、曖昧で明確性に欠ける場合は評価しない。 注２：評価テーマのうち、○○○○には、評価テーマを記載し、評価テーマごとにＡ４版１枚とする。 （様式１７） ○その他 （様式１８） ○質問書 企業名等 〒 郵便番号・住所 担当者氏名 担当者連絡先 所 属 電話番号 担当者連絡先 ＦＡＸ番号 メールアドレス 質問区分 □参加表明に関する質問 □技術提案に関する質問 質問内容 注１：質問事項がある場合には、質問内容の記載の上、電子メールに添付して下記まで送信すること。 注２：質問区分には、該当する□内に、チェックマークを入れること。 注３：質問に対する回答は、別府市公式ホームページ上で公開する。
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