労働局長表彰様式

労働局長表彰＝様式１
高年齢者雇用優良事業所表彰　応募書
平成２８年４月１日現在でご記入下さい。
（ふりがな）
（ふりがな）
１　事業所名
２　代表者名
（〒　－　）
３　所在地
（電話　－　－　）　（ＦＡＸ　－　－　）
４　事業内容
５　従業員数及び６０歳以上
従業員　人　うち６０歳以上　人　（　％）
の高齢者の雇用数等
下記のいずれかの番号を○で囲んでください。また、（２）の場合は定年年齢を記入、（３）の場合はイ又はロを○で囲んでください。
６　高年齢者雇用確保措置
の実施状況
（１）　定年制が無い
（２）　定年年齢が65歳以上　（定年年齢　歳）
（３）　65歳までの継続雇用制度の導入　（　イ、希望者全員　ロ、経過措置を利用　）
７　７０歳までの雇用の有無有　・　無
下記の（１）（３）については、該当する記号を○で囲んでください。また、（２）については、雇用満了年齢を記入してください。
８　上記７が有りの場合の、
７０歳までの雇用の状況
（１）制度等の種類　イ、定年制無し　ロ、定年７０歳以上　ハ、再雇用制度
ニ、勤務延長　ホ、その他（　）
（２）（１）の制度等の雇用満了年齢　歳
（３）（１）ハ、ニ、ホのいずれかの場合の制度等対象者は、
イ、希望者全員　ロ、基準に該当する者　ハ、その他
（１）平成２５年度採用数
９　過去３年間の５５歳以上人
の採用状況及びその後の定
着状況
上記のうち、調査日現在も
在職中の者　人
具体的に
10
高
年
齢
者
に
優
し
い
職
場
作
り
の
状
況
（２）平成２６年度採用数
（３）平成２７年度採用数
人
人
上記のうち、調査日現在も
上記のうち、調査日現在も
在職中の者　人
在職中の者　人
（１）職場改善
具体的に
（２）能力開発
具体的に
（３）人事管理
具体的に
（４）職場創出
①健康診断実施の有無　有　・　無
（５）健康管理等
②その他（あれば具体的に記入してください）
1１　協会長表彰受賞の有無有　（昭和・平成　年）　・　無
１２　作成担当部署・担当者
埼玉労働局長　殿
上記のとおり応募いたします。　平成２８年　月　日
事業所名
代表者名　印

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