別記様式第７の２ ※事業所コード ※ －新規変更解任副安全運転管理者に関する届出書年新潟県公安委員会月日殿届出者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名副安全運転管理者を選任、解任したので届出事項を変更住所印お届けします。（電話 ① 選任年月日年月（ふりがな） ⑧ 日使）名称（ふりがな） ② 副安全運転管理者氏名用置電話 ③ 生年月日資位年月 (年齢) 格（日の歳）安全運転管理者の氏名本１要２３件運転の管理経験運転の経験期間１年以上３年以上公安委員会の認定拠 ④ 職務上の地位 ⑤ 副安全運転管理免許年月日・・・・・・者が運転免許を免許証番号もっている場合交付年月日年月日交付公安委員会 ⑥ 勤務日勤隔日その他（）副安全運転管理者の勤務形態補助者の有無あり（名）なし ⑦ 勤業種別 ⑨ 自免許の種類務期間勤務所名職名管理する自動車台数・運転者数 1 官公署 2 公社公団等 3 農業 4 林業 5 漁業 6 鉱業 7 建設業 8 製造業 9 卸・小売業 10 不動産業 11 金融保険業 12 運輸業 13 電気・ガス業 14 通信業 15 サービス業 16 その他乗用車貨物車大型大中普大中普特動軽軽殊型型通型型通車小型特殊大型二輪普通計二輪台数 ⑩ 免大型中型普通大特大普小許自自計種一二一二一二一二二二特運別種種種種種種種種転専者従副安全運転管理者の略歴備自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・自・・・至・・数予備 ⑪ 前転副管安全理運者解任年月日氏名解事任由年月日１死亡２退職３転任４解任命令５台数減６閉鎖・倒産等７その他（）考注：１２３選択記入を求めている欄は、該当するものを○で囲んでください。選択記入を求めている欄で、２以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを○で囲んでください。副安全運転管理者を解任した後直ちに他の者を副安全運転管理者に選任したときは、前副安全運転管理者欄に記入することによって解任届を兼ねることができます。４・運転者数欄の専従とは、業務に主として運転が伴う者です。・２以上の免許を保有している場合は、上位免許のみ記載してください。