増田耳鼻咽喉科医院　予診票この予診票は患者さんの病状を知り、診察を円滑にすすめるうえで大切な物となります。出来るだけ詳しく記入して下さい。フリガナ氏名　年齢　体重（小児のみ）住所　電話番号　携帯電話　①どこが、わるいですか。みみ（右　左　両側）　耳鳴り　きこえにくい　めまい　はな　のど　せき　声　くびその他 ②いつ頃からわるくなりましたか。 ③今一番つらい症状はなんですか。発熱　℃　痛み：部位　出血：部位　めまい（回転性・ふらつき・浮いた感じ・クラっとする感じ・車酔いの様な感じ・はき気）　その他 ④いままでに耳鼻科で診察を受けたことがありますか。ある方はいつ頃どうして受診したかを記入して下さい。ない・ある ⑤耳鼻科以外の病気で診察を受けたことや手術をしたことがありましたらご記入ください。血圧・心臓・糖尿病・高脂血症・ぜんそくその他 ⑥薬でアレルギーをおこしたり、食べ物アレルギーなどがありましたらご記入ください。ない・ある ⑦医師・看護師に話しておきたいことや心配なことがありましたらご記入下さい。（妊娠中・授乳中・治療中の病気・内服中のお薬・補聴器の相談・検査のご希望など）　これから診察までは飲食・喫煙を避けて下さい。待っている間に気分が悪くなった方、席を外される方は受付まで声をかけて下さい。