（様式第２号） 整理番号 茨 城 大 学 入 試 情 報 開 示 申 請 書 平成 茨 城 大 学 長 年 月 日 殿 （申請者） （〒 住 － ） 所 ( フ リ ガ ナ ) 氏 名 生年月日 昭和・平成 年 月 日 電話番号 下記のとおり、私に関する入学試験の成績等について、情報の開示を申請します。 記 入 学 試 験 年 度 平成２８年度入学試験 試 □推薦入試 験 種 別 □私費外国人留学生入試 □社会人入試 □帰国子女入試 本学の受験番号 志 願 学 部 ， 学部 学 科 ・ 課 程 等 開 示 内 容 学科 選 修 課程 コース １．成績の評価 ２．調査書 （注１）窓口申請 １．本人確認のため、本学の受験票（コピー不可）及び身分証明書（学生証、運転免許証、パスポ ート等）を提示してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注２）郵送申請 １．本人確認のため、本学の受験票（コピー不可）及び身分証明書の写し（学生証、運転免許証、 パスポート等）を同封してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注３）開示通知書は６月上旬頃に郵送（簡易書留郵便）いたします。 大 学 本 人 確 認 記入欄 申請受理日 １．本学受験票 平成 年 ２．身分証明書 月 日
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