記 入 例 （様式第２号） 整理番号 茨 城 大 学 入 試 情 報 開 示 申 請 書 平 成 28 年 茨 城 大 学 長 5 月 14 日 殿 （申請者） （〒 住 所 ( フ リ ガ ナ ) 氏 名 生年月日 電話番号 310 － 8512 ） 茨 城 県 水 戸 市 文 京 2-1-1 茨 大 ア パ ー ト 201号 室 ｲﾊﾞ ﾗｷ ﾀﾞｲｼﾞﾛｳ 茨城 大二郎 昭和・平成 ９ 年 ８ 月 ８ 日 029-228-8066 下記のとおり、私に関する入学試験の成績等について、情報の開示を申請します。 記 入 学 試 験 年 度 平成２８年度入学試験 試 別 □推薦入試 本学の受験番号 20000 験 種 志 願 学 部 ， 学 科 ・ 課 程 等 開 示 内 容 教育 □私費外国人留学生入試 学部 □社会人入試 学校教育教員養成 学科 □帰国子女入試 理科 課程 選 修 コース １．成績の評価 ２．調査書 （注１）窓口申請 １．本人確認のため、本学の受験票（コピー不可）及び身分証明書（学生証、運転免許証、パスポ ート等）を提示してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注２）郵送申請 １．本人確認のため、本学の受験票（コピー不可）及び身分証明書の写し（学生証、運転免許証、 パスポート等）を同封してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注３）開示通知書は６月上旬頃に郵送（簡易書留郵便）いたします。 大 学 本 人 確 認 記入欄 申請受理日 １．本学受験票 平成 年 ２．身分証明書 月 日
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