記 入 例 （様式第１号） 整理番号 茨 城 大 学 入 試 情 報 開 示 申 請 書 平 成 28 年 茨 城 大 学 長 5 月 14 日 殿 （申請者） （〒 住 8512 ） 茨 城 県 水 戸 市 文 京 2-1-1 茨 大 ア パ ー ト 201号 室 所 ｲﾊﾞ ﾗｷ ﾀﾞｲｼﾞﾛｳ 茨城 大二郎 ( フ リ ガ ナ ) 氏 310 － 名 生年月日 昭和・平成 電話番号 ９ 年 ８ 月 ８ 日 029-228-8066 下記のとおり、私に関する入学試験の成績等について、情報の開示を申請します。 記 入 学 試 験 年 度 平成２８年度入学試験（一般入試） 開示希望試験種別 □前期のみ 本 学 の 受 験 番 号 （前期） □後期のみ □前期及び後期 （後期） 10000 90000 志願学部，学科・ （ 前 期 ） （後期） 課程(コース・系・選修) 工 学 部 Aｺｰｽ生 体 分 子 機 能 工 学 科 開 示 内 容 理学部理学科化学コース １．得点 ２．成績の評価 （注１）窓口申請 １ ．本 人 確 認 の た め 、本 学 の 受 験 票（ コ ピ ー 不 可 ）及 び 大 学 入 試 セ ン タ ー 試 験 の 受 験 票（ コ ピ ー 可 ） を提示してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注２）郵送申請 １ ．本 人 確 認 の た め 、本 学 の 受 験 票（ コ ピ ー 不 可 ）及 び 大 学 入 試 セ ン タ ー 試 験 の 受 験 票（ コ ピ ー 可 ） を同封してください。 ２．返信用封筒（長形３号封筒に４０２円分の切手を貼り、本人の住所・氏名・郵便番号を明記す る）を提出してください。 （注３）開示通知書は６月上旬頃に郵送（簡易書留郵便）いたします。 大 学 本 人 確 認 記入欄 申請受理日 １．本学受験票 平成 年 ２．センター試験の受験票 月 日 ３．身分証明書
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