様式第１号（第６条関係） 飯能市新規出店促進事業補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）飯能市長 住 所 （所在地） 申 請 者 印 電話番号 飯能市新規出店促進事業補助金の交付を受けたいので、飯能市補助金等の交 付手続等に関する規則第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申 請します。 記 店 舗 所 在 地 空き店舗の利用 有 ・ 無 中心市街地内 業種（事業内容） 予 定 工 期 年 月 予 定 工 事 費 年 月 円 補助金交付申請額 市内住所の有無 ～ 円 （１，０００円未満切捨て） 有 ・ 無 ・ 予定（実績報告提出時までに転入） 同意及び確認書 申請者である私は、以下の事項について同意及び確認します。 「飯能市新規出店促進事業補助金」の交付申請に係る審査に当たり必要 があるときは、私の状況（住民基本台帳の記録事項等）について、市の 担当職員が確認することに同意します。 年 月 日 住 所（所在地） 氏 名 添付書類 （１）工事請負契約書又は見積書の写し （２）建物平面図 （３）工事施工前の写真 （４）その他市長が必要と認める書類 ㊞
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