付表９地域密着型通所介護（療養通所介護）の指定に係る記載事項フリガナ名称事業所在地所（郵便番号鹿児島市－）電話番号連絡先 Fax 番号 E-Mail 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文フリガナ第（郵便番号氏名条第項第－）号住所管生年月日理当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）者同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼兼務する職種務（兼務の場合のみ記入）及び勤務時間等名称生活相談員看護職員介護職員機能訓練指導員従業者の職種・員数専従兼務専従兼務専従兼務専従兼務常勤（人）非常勤（人）適合の可否食堂及び機能訓練室の合計面積基準上の必要数値㎡営業日適合の可否㎡以上単位ごとの営業日営業時間主な掲示事項サービス提供時単位ごとのサービス提供時間（送迎時間を除く。）（① ：～：間利用定員利用料人（単位ごとの定員 ① 人 ② ② ：～：）人）法定代理受領分法定代理受領分以外その他の費用通常の事業実施地域運営推進会議の有無鹿児島市有・無添付書類別添のとおり備考１「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しないでください。２記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別様に記載した書類を添付してください。３「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。４従業者の員数については、総数を記載してください。出張所等がある場合については、当該出張所に従事する従業者の員数との合計数を記載してください。５当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には、当該指定地域密着型サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡６「通常の事業実施地域」について、鹿児島市以外の市町の指定を受ける場合は、該当する自治体（保険者）名を追加してください。