【記載例】付表 2 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項受付番号フリガナ事業名称チュウホクホウモンニュウヨクサービス所在地中北訪問入浴サービス（郵便番号４００－８５４３）山梨県甲府郡市太田町９番１号連絡先電話番号所０５５-２３７-１３８３ FAX 番号０５５-２３５-７１１５当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文第３条第２項第８号フリガナヤマナシハナコ（郵便番号４００－００４１）名山梨花子管氏生年月日昭和４０年２月１５日住所山梨県甲府市上石田１番１号理当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）看護職員者同一敷地内の他の事業所名称又は施設の従業者との兼兼務する職種及び勤務時間等務（兼務の場合記入）従業者の職種・員数看護職員介護職員専従兼務専従兼務常勤（人）１１１非常勤（人）１基準上の必要人数（人）ここには何も記入しない。適合の可否日月火水木金土祝その他年間８／１３～８／１５主営業日（営業する日に○）１２／３０～１／３ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ の休業日な掲営業時間（平日）９：００～１７：３０（土曜）９：００～１７：３０示（日・祝）９：００～１７：３０事項利用料法定代理受領分（一割負担分）厚生労働大臣の定める告示額の１割法定代理受領分以外厚生労働大臣の定める告示額その他の費用通常の事業実施地域外交通費通常の事業実施地域甲府市，南アルプス市協力名称 ○○病院主な診療科名 ○○科医療名称主な診療科名機関名称主な診療科名添付書類別添のとおり備考 1「受付番号」「基準上の必要人数」「適合の可否」欄には、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してください。 3 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 4 当該指定居宅サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定居宅サービス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡従業者の職種・員数欄は従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表と一致する。主な掲示事項の「営業日、営業時間、利用料、その他の費用、通常の事業実施地域」は運営規程に記載する必要があります。