第１号様式（第４条関係）
年
月
日
あだち子育て応援隊一時養育支援事業者登録申請書
（提出先）
子ども家庭部長
申請者
所在地
名
称
代表者
印
あだち子育て応援隊一時養育支援事業者の登録等に関する要綱の規定により、登録を受けた
いので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
フリガナ
申請者
名
称
主たる事務所
の所在地
︵設置 者︶
法人所轄庁
ＦＡＸ番号
フリガナ
法人種別
電話番号
代表者の職・
職名
氏
氏名
代表者の住所
登録する 事業所
（〒
−
）
（〒
−
）
名
フリガナ
名
称
事業所の
所在地
電話番号
ＦＡＸ番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
すでに法人が行っている事業について記入してください（法令の根拠がないものも含む。）
ｻｰﾋﾞｽ種類
事業所名
開始年月日

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