子ども医療費受給資格認定申請書

第 1号様式
給者番
戸
又
工
子
ど
子ども医療費受給資格認定申請書
寸
口
言
蔓
氏
名
平成
申請事由
口出生
月
年
男
住
女
所
男
住
氏
年
口転入
月
年
日￨資格取得日￨
月
日
口そのイ也(
久留米市
日生
口同上
フリガナ
名
月
年
者
生
計
維
持
者
平成
フリガナ
も
保
事由発生年月日
日生
女
所
子どもとの続柄(
口同上
フリガナ
氏
医
療
保
険
男
住
女
所
被保険者証の
氏名、記号・番号
氏
名
名
子どもとの続柄(
口畏面のとおり
保険
種別
保険
者名
保険者
番号
言
己
番
?
仁
三
ゴ
子
?
仁
三
ゴ
子
所
在
地
児童手当の
受給の有無
口有
口無
(特例給付)
上記のとおり申請・届出します。
口また、当該申請に関して市が必要な公簿等を確認することを承諾します。なお、久留米市国民健康保険に加入の場合、高額療養費に該当する
際は、その請求、受領及び振替を久留米市に委任します。また、受給者の世帯の課税状況および児童手当の受給状況について公簿等により確認
されることを承諾します。
(口住所は受給者と同じ場合は省略できます。)
平成
久留米市長
月
年
宛て
日
申請者
住
所
氏
名
TE L (
(本・田・北・城・三・上・耳・筑・千・高)
受付
WFIPl122
入力￨チェック
日ド[
P 1 12 2

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