別記様式１（第３条関係）
美ら島ゆいまーる寄附金申込書
お申込み日　：　平成　年　月　日
沖縄県知事　殿
郵便番号
-
ご住所
お名前
ご連絡先（ご連絡先は日中に連絡可能な番号等をご記入ください。）
電話番号
FAX番号
e-mail
私は、沖縄県の事業を支援するため、次のとおり美ら島ゆいまーる寄附金を
申し込みます。
※金額の頭に￥マークを付けてください。
百万
十万
万
千
百
十
円
寄附金額
◆寄附の方法：番号に○印を付して下さい。
①クレジットカード
取扱いカード
②納入通知書（指定金融機関への払込）
※指定金融機関以外での取扱いの場合は、手数料をご負担いただくことになります。
◆ご意見・ご要望
美ら島ゆいまーる寄附金に関する、ご意見・ご要望がございましたらご記入下さい。
◆お問い合わせ・申込窓口
〒900-8570 沖縄県那覇市泉崎１－２－２　沖縄県総務部 税務課 課税班
電　話　０９８－８６６－２１０１　ＦＡＸ　０９８－８６６－２７０９
メール　[email protected]
◆注意事項
○当申込書にご提供いただきました個人情報は、寄附金の受付業務以外に利用することはございません。
○確認のため、寄附金申込書の受理のあと、沖縄県総務部税務課から受付についてご連絡（電話又はメール）いたします
ので、連絡先は必ず１つ以上ご記入ください。
○平成28年から、高額（３万円以上）寄附者への特産品の贈呈について、廃止致します。平成27年12月31日までに納入通
知書により金融機関で払込みを行った方、クレジットカードにより決済を行った方については、贈呈致します。御理解ください
ます様、お願い申し上げます。

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