様式第１号（第７条関係）年月日（宛先）秋田市長住所氏名申請者印（法人にあっては、法人名と代表者名を記入し、代表者印を押印すること。）電話番号－木質ペレットストーブ導入補助金交付申請書秋田市木質ペレットストーブ導入補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。記１設置場所および補助対象事業の内容別紙第１項および第２項のとおり２補助金の交付申請金額別紙第３項のとおり３添付書類別紙第４項のとおり別紙１設置関係（該当する □ に ü印を記入）対象機器の設置予定住所建築の区分建物の形状〒秋田市 □新築 □既築 □住宅 □事務所・工場 □その他（） □自己の単独所有建物の所有形態 □申請者が住宅等を購入 □共有（※承諾書が必要です。） □賃貸（※承諾書が必要です。）設置工事着手予定日設置工事完了予定日 (引渡予定日 ) 会社名設置工事の施工業者（県内業者に限る。）所在地電話番号担当者名２木質ペレットストーブ関係製造メーカー名製品名・型式製造番号年月日年月日３補助金関係 ① 木質ﾍﾟﾚｯﾄｽﾄｰﾌﾞ本体購入費金円 (税抜 ) ②煙突および付属品購入費金円 (税抜 ) ③取付工事費金円 (税抜 ) 金円 ④補助対象経費合計額（ ① +② +③ ） □あり本補助金以外に交付申補助金名称請している補助金の有 ⑤補助額金無（該当する □ に ü印 □ありを記入） □なし円 □なし補助金名称 ⑥補助額金円 ⑦国等補助金合計額（ ⑤ +⑥ ） ⑧補助対象経費総額（④－⑦）金円金円金円 ⑨ 交付申請額（ ⑧ × (1/2)) ※ 上限額 200千円 ※ 1千円未満は切り捨て４添付書類 (1) 補助対象機器の導入に係る内訳が明記された見積書の写し (2) 建売住宅供給者等から住宅を購入する者は、売買契約書の写し (3) 補助対象機器を設置する住宅等の位置図 (4) 補助対象機器を設置する場所の見取図（屋内の設置状況および周囲の建物等と煙突の位置関係（距離および高さ）が明示されたもの） (5) 補助対象機器の仕様が確認できるカタログその他の書類の写し (6) 誓約書（様式第２号）