様式第１号(第３条関係） 障害者控除対象者認定申請書 平成 年 月 日 申請者（障害者控除を受けられる方） 住 所 フリガナ 氏 名 電話番号 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 窓口に来られた方（申請者以外の方が来られた場合） 住 所 フリガナ 氏 名 電話番号 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 申請者との 関 係 どなたの認定が必要ですか（申請者と同じ場合，記入不要です） 住 所 フリガナ 氏 名 電話番号 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 使用目的 確定申告用として（ 年分） 同 意 書 私は，障害者控除の認定に係る審査のため，介護高齢者担当職員が要介護認定調査票 の交付を受けることについて同意します。 交付目的 障害者控除対象者の認定のため。 平成 年 月 日 (被保険者)氏名 印 様式第１号(第３条関係） 障害者控除対象者認定申請書 〈記入見本〉 平成 年 月 日 申請者（障害者控除を受けられる方） 住 所 フリガナ 氏 所得税，市・道民税の申告をする方の住所・氏名等 名 電話番号 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 窓口に来られた方（申請者以外の方が来られた場合） 住 所 ※結果は原則申請者宛に郵送されますが，希望 があれば別居の御家族（実際に申告事務を行う 氏 名 電話番号 方など）宛にお送りしていますので，その場合 はこの欄にご記入下さい。 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 フリガナ 申請者との 関 係 どなたの認定が必要ですか（申請者と同じ場合，記入不要です） 住 所 フリガナ 氏 名 申請者（税の申告をする方）が扶養している方 （父・母・妻など）の認定を受けたい場合は， 電話番号 その方の住所・氏名等 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 使用目的 確定申告用として（ 「（例）平成23～27 年分） 同 意 年分」等と記入 書 私は，障害者控除の認定に係る審査のため，介護高齢者担当職員が要介護認定調査票 の交付を受けることについて同意します。 交付目的 障害者控除対象者の認定のため。 要介護認定を受けている方の 平成 年 月 日 署名・押印（記入日も） (被保険者)氏名 印
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