参加申込書 フリガナ 参加日 ご署名 生年月日 年 年 月 日生 男・女 〒 住所 月 日 歳 - 都 道 府 県 電話番号（携帯） ━ ━ ■個人情報について ご記入いただきました個人情報は、当施設ご利用の情報として統計データなどに利用する場合がございます。 他の目的で利用することはございません。 ■同伴される18歳未満の方 （ジップライン・アドベンチャーパークは2名まで、ボートは3名まで同行可） お名前 フリガナ 生年月日 男 ・ 女 お名前 フリガナ 生年月日 男 ・ 女 お名前 フリガナ 生年月日 男 ・ 女 年 月 日生 歳 年 月 日生 歳 年 月 日生 歳 誓約書 １、私はアクティビティを利用するにあたり、スタッフの指示に従い、決められた儀容条件・注意事項など ルールに従い、危険な行為を慎み、自分自身の安全確保に努めます。 ２、 私は、健康であり、以下の疾病に関し、医師などにより治療中ではありません。 ① 首・背中・足腰の障害 ②心臓の障害 ③その他体調不良 ３、 私は、スタッフが必要と認めた場合、スタッフの選択する医療機関への搬送、応急処置、治療に従います 私は上記内容について承諾し、アドベンチャーパークに参加します。 名前 ○参加者が18歳未満の場合 保護者氏名 ※以下、スタッフ記入欄となります □ コース □ コース 参加時間 メモ ：
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