前橋市不育症治療費助成事業診断等証明書（PDF形式73キロバイト）

　様式第２号
前橋市不育症治療費助成事業　診断等証明書
年　月　日　（あて先）　前橋市長
所在地
医療機関名　称
主治医
氏　名
印　次の者については、不育症の診断後、その治療を実施し、これに係る医療費を領収したことを
証明します。
夫
受診者氏名
妻
治療期間
夫
年　月　日（　歳）
妻
年　月　日（　歳）
生年月日
年　月　日　～　年　月　日　不育症治療を
必要とした理由
治療内容と経過
円
領収金額
（診断後の保険適用外検査・治療と
保険適用となるヘパリン自己注射
自己負担額）
うち　院外処方分　円
有　・　無
紹介先医療機関
の有無
不育症の治療継続のため、貴院より紹介した医療機関がある場合は、必ずその
医療機関名をご記入ください。
（　医療機関名　：　）
*証明内容について、本人同意のもと前橋市　子育て支援課職員が問い合わせをする場合があります。

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