Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern

Frank Wittchen
Innere Medizin – Kardiologie
Evangelisches Krankenhaus Bielefeld – Bethel
[email protected]
• 78 jähriger Patient
• Vorstellung in der ZNA mit Sprachstörungen und
linksseitiger Hemiparese
• Intermittierende Palpitationen und Herzrasen
seit einigen Wochen
• Neurologische Aufnahme auf die Stroke Unit mit
Verdacht auf einen Schlaganfall
• CRF: Arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus
• Vormedikation: ACE-Hemmer, Insulin
Cerebrales MRT
•
EKG:
Vorhofflimmern, HF 125/min
•
Transthorakale Echokardiographie
LA vergrößert (45mm), normal dimensionierter gering hypertrophierter LV
mit global normaler LV-Funktion, keine Wandbewegungsstörungen,
geringe Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz
•
Duplexsonographie der Karotiden:
Geringe Plaques, keine Stenosen
• Entlassung in die Reha mit Clexane 0,4 s.c. und
Betablockertherapie
• Nach 2 Wochen Umstellung auf Marcumar
• Im Kontroll-TEE nach weiteren 4 Wochen
weiterhin LAA-Thrombus nachweisbar bei einer
insuffizienten INR-Einstellung
• Umstellung auf Apixaban 2 x 5mg täglich
Kakkar AK et al. PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479
Risikofaktor
Score
CHA2DS2VASc
Score
Schlaganfalls
Risiko
0 oder
1 (weiblich)
Gering
Mäßig
Hoch
Congestive heart failure /LV-Dysfunktion
1
Hypertension
1
Age ≥ 75 year (major)
2
Diabetes mellitus
1
1
(männlich)
Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major)
2
≥2
Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque)
1
Age 65-74 year
1
Sex category / female
1
Maximale Punkte
9
Lip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72
Risikofaktor
Score
Score
Schlaganfalls-Rate
(%/year)
Congestive heart failure /LV-Dysfunktion
1
Hypertension
1
0
0,2
Age ≥ 75 year (major)
2
1
1,3
Diabetes mellitus
1
2
2,2
Stroke / TIA / Thrombo-embolism (major)
2
3
3,2
Vascular Disease (MI, pAVK, aortic plaque)
1
4
4,0
Age 65-74 year
1
5
6,7
Sex category / female
1
6
9,8
Maximale Punkte
9
7
9,6
8
6,7
9
15,2
Lip GY et al. Chest. 2010 Feb;137(2):263-72
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67
Risikofaktor
Score
Hypertension
1
Abnormal renal and liver function
1 or 2
Stroke
1
Bleeding
1
Labile INRs
1
Elderly (>65 years)
1
Drugs or alcohol
1 or 2
Maximale Punkte
9
HAS-BLED Score
Blutungs
Risiko
0
Gering
1-2
Moderat
≥3
Hoch
Empfehlungen HAS-BLED Score
HAS-BLED Score ≥ 3 besondere Vorsicht und
regelmäßige Überprüfung der OAK (IIa A)
Eruierung von modifizierbaren RFs (HTN, labile
labile INR, Medikation, z.b. Plättchenhemmer,
NSAR)
Hoher HAS-BLED Score sollte per se nicht
verwendet werden um Patienten eine OAK
vorzuenthalten (IIa B)
Pisters R. et al. Chest. 2010 Nov;138(5):1093-100
Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47
Dabigatran1
Rivaroxaban2
• RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulation Therapy);
randomisiert n=18.113
• Dabigatran 150 mg b.i.d.; Dabigatran 110 mg b.i.d.
• ROCKET-AF (Rivaroxaban Once-Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared
with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial
Atrial Fibrillation); randomisiert n=14.264
• Rivaroxaban 20 mg q.d.
Apixaban3
Edoxaban4
• ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thrombo- embolic
Events in Atrial Fibrillation); randomisiert n=18.201
• Apixaban 5 mg b.i.d.
• ENGAGE AF-TIMI 48 (Effective Anticoagulation with Factor Xa Next Generation in
Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction); randomisiert n=21.105
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151; 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883-891;
3. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981-992; 4. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093-2104.
Pradaxa
150 mg
Alle NOAKS
Alle NOAKS
NOAK gepoolt
Ruff CT,Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62
Keine vorbestehende Antikoagulation
Vorbestehende
Antikoagulation mit
NOAK ≥ 3 Wochen
+/- TEE vor KV
- Thromboserisiko
- Verlässlichkeit
der Einnahme
AF ≥ 48h
AF ≤ 48h
Unzureichende Daten
bzgl. periprozeduraler
NOAK-Gabe, daher
-
Gabe von NMH o.
UFH
+/- TEE vor KV
Frühe KV
(1-5d)
-
Initiierung
NOAK ≥ 4 h
vor KV
+ TEE vor KV
Kardioversion (elektrisch oder medikamentös)
Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31; Cappato R. Eur Heart J. 2014 Dec 14;35(47):3346-55
Späte KV
-
NOAK ≥ 3
Wochen
+/- TEE vor KV
Nicht lebensbedrohliche Blutungen
Lebensbedrohliche Blutung
Letzte Einnahme ? Hämostase 12-24h; Dabigatran ≥ 48h bei CrCl < 30ml/min
Antikoagulationstest:
Dabigatran: aPTT, TZ, dTT (Hemoclot), ECT: → Blutungsrisiko↑
FXa-Inhibitoren: Quant. FXa chromogene Assays, ProThrombinzeit
-
-
Verzögerte / Unterbrechung der nächsten
Dosis
Überprüfung der Begleitmedikation
(Verapamil, Dronedaron)
Mechanische Kompression
Endoskopische Hämostase (GI-Blutung)
Gabe von Volumen / Blutkonserven / FFP
Diurese, Hämodialyse bei Dabigatran
+
-
(Aktivierte) Prothrombin Komplex Konzentrate
(PPSB / aPPSB)
PPSB: Initial 50 U/kg, ggf. weitere 25U/kg
aPPSB: Initial 50 U/kg, max. 200U/kg/d
-
Antidote:
Idarucizumab 5g iv für Dabigatran
Andexanet alfa für FXa-Inhibitoren
Aripazine Dabigatran, FXa Inhibitor, Enoxaparin
Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309; Pollack CV Jr. Et al. NEJM 2015:113:728-40
Zeit nach der letzten Dosis von Dabigatran vor der OP
Nierenfunktion
(CrClmL/min)
≥ 80
50 - 80
30 - 50
Kein relevantes
Blutungsrisiko
≥ 12 oder 24 h
Niedriges
Blutungsrisiko
≥ 24 h
≥ 36 h
≥ 48 h
Hohes Blutungsrisiko
oder größere OP
≥ 48 h
≥ 72 h
≥ 96 h
Zeit nach der letzten Dosis von Apixaban / Rivaroxaban / Edoxaban vor der OP
Nierenfunktion
(CrClmL/min)
≥ 30
15 - 30
Kein relevantes
Blutungsrisiko
Normales
Blutungsrisiko
≥ 24 h
≥ 12 oder 24 h
≥ 36 h
Kein Bridging mit NMH / UFH
Hohes Blutungsrisiko
oder größere OP
≥ 48 h
≥ 48 h
• Kein relevantes BR / adäquate lokale Hämostase: Zahn-Op, ophthalmologische Op
• Niedriges BR: Endoskopie mit Biopsie, Prostatabiopsie, SM/ICD
• Hohes BR: Einfache Katheterablationen, spinale Anästhesie, orthopädische-, thorakale- und abdominale Op
Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309
Erneute Initiierung von NOAK nach OP
Kein relevantes
Blutungsrisiko
Erhöhtes
Blutungsrisiko
Nach 6-8 h
≥ 48-72 h
Bei Immobilisation reduzierte Dosis Enoxaparin
(0,5 – 1 mg / kg KG pro Tag)
Heidbuchel H et al. Europace. 2015 Aug 31. pii: euv309
•
Zur Abschätzung des Schlaganfall-Risikos und der Indikationsstellung für eine
antithrombotische Therapie bei nicht valvulärem Vorhofflimmern wird der CHA2DS2VASc-Score empfohlen
•
Patienten < 65 Jahre mit alleinigem VHF (Frauen, Männer) ohne weitere
Risikofaktoren benötigen KEINE OAK, alle anderen Patienten mit CHA2DS2-VAScScore ≥ 1 benötigen eine OAK
•
NOAKs sind die „beste Option“, Warfarin die „alternative Option“ zur
Schlaganfallsprophylaxe bei nicht-valvulärem VHF
•
Der HAS-BLED-Score wird zur Abschätzung des Blutungsrisikos empfohlen, bei
HAS-BLED ≥3 ist besondere Vorsicht geboten, Blutungs-RF sollten eruiert und ggf.
beseitigt werden
•
Vor Kardioversion kann eine OAK mit NOAK sicher eingeleitet werden
•
NOAK können vor einer Operation ohne Bridging pausiert werden

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