Der Beitrag des Routinegerinnungslabors zum DOAK-Monitoring Florian Prüller Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik Graz 1. Oktober 2015 Inhaltsangabe • Klassische Antikoagulantien • Neue Antikoagulantien • Studien und Real World • Was können die Testsysteme? • Fallbeispiel • Zusammenfassung herkömmliche Therapieoptionen • Hirudin (rekombinant) • Vitamin K Antagonisten • Niedermolekulares Heparin • Unfraktioniertes Heparin Interaktionen mit Coumarinen Prothrombin-Zeit Das ideale Antikoagulanz • • • • • • • • • • High Efficacy Low rate of bleeding Rapid onset of action Rapid offset of action Predictable dose response and pharmocokinetics Wide therapeutic window Oral administration with fixed dosing Minimal food or drug interaction No monitoring Low cost Best Practice & Research Clinical Haematology 2012 Neue Therapieoptionen • Dabigatran • Rivaroxaban • Edoxaban • Apixaban Copenhagen Atrial Fibrilation, Aspirin and Anticoagulant Study (AFASK) Volume 333 (8631), 175 - 179, 28 Jan 1989 PLACEBO-CONTROLLED, RANDOMISED TRIAL OF WARFARIN AND ASPIRIN FOR PREVENTION OF THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN CHRONIC ATRIAL FIBRILLATION Palle Petersen , John Godtfredsen , Gudrun Boysen , EllenD Andersen , Bjo̸rn Andersen 335 Warfarin (5 thromboembol Ereignisse, 21 Blutungen) 336 Aspirin 75mg (20 thromboembol Ereignisse, 2 Blutungen) 336 Placebo (21 thromboembol Ereignisse, 0 Blutungen) SPORTIF Studien Zulassungsstudien RE-LY ROCKET-AF ARISTOTLE Dabigatran versus Warfarin bei VHFA NEJM 2009 Rivaroxaban versus Warfarin bei VHFA NEJM 2011 Apixaban versus Warfarin bei VHFA NEJM 2011 VKA vs NOA Kritische Literatur 2015 Kritische Literatur 2014 Kritische Diskussion im Research Gate 2014 Studienunterschiede • Mediane TTR – Dabigatran 65,5% – Rivaroxaban 58% – Apixaban 66% Lancet 2010 Lancet 2010 Schwankende Spiegel • Dabigatran unter 2x150mg Tabletten => 2,3ng - 1000ng Zielwert 48 -200 Kosten in Millionen € in Deutschland Rivaroxaban 700 600 500 2011 400 2012 300 2013 200 2014 100 0 2011 2012 2013 2014 Verordnungen in Deutschland 2500000 2000000 1500000 Dabigatran Rivaroxaban 1000000 Apixaban 1700 4900 11000 500000 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gerichtsverfahren • Dabigatran – Vergleich Mai 2014 650Millionen $ „4000 Kläger“ • Rivaroxaban – Sommer 2014 ca.4 Million $ für Werbung – 22.12.2014 Sammelverfahren genehmigt • Apixaban • Edoxaban Woran erinnert Sie das ….? Übersicht Interaktionen Gerinnungskaskade Intrinsischer Aktivierungsweg Kontaktfaktoren, XII, XI, IX, VIII Gewebefaktor, VII Extrinsischer Aktivierungsweg X, V Gemeinsamer Aktivierungsweg Prothrombin (II) Thrombin (IIa) Fibrinogen (I) APTT lösliches Fibringerinnsel PZ Faktor XIII Anti-Xa-Aktivität quervernetztes Fibringerinnsel Thrombinzeit (TZ) Testsysteme bisher • Prothrombinzeit • akt. part. Thromboplastinzeit • Thrombinzeit • Anti-Xa-Aktivität Testsysteme „neu“ • Direkte Thrombin Inihitor Tests (DTI) • Prothrombinase-induced clotting time (PICT) • Direkte Xa Inhibitor Tests (DiXaI) • Ecarin Clotting Time (ECT) • Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) • RUO Überlegungen? Was können die Testsysteme ? Liniaritätsbereich JACC 2014 Das diagnostische Minimum ? PZ-INR Anti-Xa-Aktivität Thrombinzeit Ein klinischer Fall …. - Testen kann unter Alltagsbedingungen erforderlich sein! - effiziente Kommunikation zwischen den Zuweisenden und dem Labor - unter anderem auf die Nierenfunktion achten ! - noch immer kein Antidot verfügbar - und auch andere Ursachen sind nicht zu übersehen! FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT!