Patientenorientiertes Case-Management nach einem Krankenhausaufenthalt Sicherstellung der medizinisch-pflegerischen Versorgung älterer Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt im Eifelkreis Bitburg-Prüm Autoren: Monika Schuster und Joachim Streit Patientenorientiertes Case-Management nach einem Krankenhausaufenthalt Sicherstellung der medizinisch-pflegerischen Versorgung älterer Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt im Eifelkreis Bitburg-Prüm Autoren: Monika Schuster und Joachim Streit Management Summary Das Ziel des Projekts ist es, Schnittstellenprobleme zwischen der Akut- und Anschlussversorgung zu vermeiden, indem ältere Menschen individuell versorgt werden. Der Eifelkreis Bitburg-Prüm koordiniert und gewährleistet, dass ältere Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt den jeweiligen Bedürfnissen entsprechend medizinisch-pflegerisch versorgt werden. Zusammen mit den Sozialdiensten der beiden Krankenhäuser im Eifelkreis, vier Pflegestützpunkten und dem örtlichen Sozialhilfeträger wird dieses Projekt umgesetzt. Die vier Pflegestützpunkte basieren auf § 92 c Pflegeweiterentwicklungsgesetz. Umsetzung Im Eifelkreis ist der Anteil pflegebedürftiger älterer Menschen um sieben Prozentpunkte höher als im Landesdurchschnitt. Daher ist es wichtig, gerade hier die Lebensqualität älterer Menschen zu festigen und ihnen eine sichere Versorgung zu geben. Viele ältere Menschen sind nach einem Krankenhausaufenthalt nicht in der Lage, ihren Alltag zu organisieren. Oftmals werden ältere Menschen nach einem Akutkrankenhausaufenthalt direkt in ein Altenheim aufgenommen. Jedoch fühlen sie sich so vor vollendete Tatsachen gestellt, die es erschweren, in die alte Häuslichkeit zurückzukehren. Das kann vermieden werden, wenn die Verfahren abgesprochen werden. Das Patientenorientierte Case-Management konzentriert sich auf zwei Maßnahmen, die dazu beitragen, dass ältere Menschen nach einem Krankenhausaufenthalt bestens versorgt werden: sofortiges Handeln und passgenaue Hilfe (vgl. Abbildung 1). Zu diesem Zweck wurde ein Netzwerk regionaler Angebotsstrukturen geschaffen, die miteinander kooperieren. Die beteiligten Akteure sind: • das Sozialamt der Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm, • die Pflegedirektionen, die Überleitungen sowie die Sozialdienste der Krankenhäuser Bitburg und Prüm, • die ambulanten, die teilstationären und vollstationären Dienste und Einrichtungen, vier Pflegestützpunkte sowie niedergelassene Haus- und Fachärzte. 2 Patientenorientiertes Case-Management nach einem Krank enhausaufenthalt Sicher stellung der medizinisch-pflegerischen Ver sorgung älterer Menschen Zudem wurde ein Überleitungsbogen entwickelt, um unverzüglich ältere Menschen in Akutsituationen zu beraten und ihnen entsprechend zu helfen. Die ehemaligen Beratungs- und Koordinierungsstellen (BeKoStellen) nach dem Landespflegegesetz sind in die Pflegestützpunkte integriert worden. Die Marienhaus Klinikum GmbH und die St. Joseph-Krankenhaus GmbH versorgen chronisch kranke, ältere Menschen. Die regionale Pflegekonferenz stellt die pflegerischen Angebotsstrukturen (LPflegeASG) sicher und entwickelt sie weiter – basierend auf § 2 des Landesgesetzes. Die Versorgungsstrukturen sorgen dafür, dass keine medizinischen und pflegerischen Lücken entstehen, etwa wenn ältere Menschen am Wochenende entlassen werden. Abbildung 1 Versorgungselemente des Patientenorientierten Case-Managements Sofortiges Handeln • Ohnmacht, Schwellenängste, Hürden und emotionale Anspannungen der Betroffenen und ihrer Angehörigen werden überwunden. • Bereits im Krankenhaus werden die Patienten unverzüglich beraten. Vernetzung und kurze Wege • Alle Beteiligten sind eng miteinander vernetzt und vermitteln schnell älteren Menschen passgenaue Hilfe. • Alle Beteiligten sind gut informiert und tauschen sich regelmäßig aus. • Eine Pflegefachkraft besucht ältere Menschen im Krankenhaus oder Zuhause und berät Leistungsberechtigte im SGB XII. Quelle: Eigene Darstellung. Nächste Schritte Die erzielten Ergebnisse zeigen, dass das Projekt erfolgsversprechend ist und somit auf andere Kommunen übertragen werden kann. Langfristig angestrebt ist die intensivere Zusammenarbeit zwischen Sozialamt, Haus- und Fachärzten, ambulanten Pflegediensten und Pflegeeinrichtungen. Ansprechpartner Dr. Joachim Streit Landrat Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm Trierer Straße 1 54634 Bitburg Telefon: 06561 – 15-2280 3 Patientenorientiertes Case-Management nach einem Krank enhausaufenthalt Sicher stellung der medizinisch-pflegerischen Ver sorgung älterer Menschen Monika Schuster Amtsleiterin Kreisverwaltung des Eifelkreises Bitburg-Prüm Trierer Straße 1 54634 Bitburg Telefon: 06561 – 15-1170 E-Mail: [email protected] 4
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