des Formulars "Antrag auf Versichertenrente aus der

BPS
UY / DE 1
Convenio de Seguridad Social entre
la República de Alemania y la República Oriental del Uruguay
Abkommen über soziale Sicherheit zwischen
der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Östlich des Uruguay
Formulario de Solicitud de jubilación
Rentenantragsvordruck
por vejez / Altersrente
por invalidez / Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
Artículos 10 y 12 del Convenio / Artikel 10 und 12 des Abkommens
Artículos 3 y 4 del Acuerdo Administrativo / Artikel 3 und 4 der Verwaltungsvereinbarung
Fecha de Solicitud / Antragsdatum
Banco de Previsión Social
Colonia 1881, Piso 2, Montevideo - República Oriental del Uruguay
[email protected]
Cédula de identidad uruguaya /
Uruguayische
Personalausweisnummer
Número de seguro alemán /
Deutsche Versicherungsnummer
Este formulario debe ser completado y firmado por el solicitante y presentado ante la institución competente del Estado
Contratante donde reside. También es necesario adjuntar la documentación relativa a su historia laboral cumplida en la República
Oriental del Uruguay. /
Dieses Formular muss vom Antragsteller ausgefüllt, unterzeichnet und bei der zuständigen Behörde im Vertragsstaat, in dem er
ansässig ist, eingereicht werden. Die Belege über seinen Beschäftigungszeitraum in Uruguay müssen auch beigelegt werden.
1
Datos relativos al asegurado / Persönliche Angaben zum Versicherten
1.1
Apellidos / Nachnamen
1.2
Nombres / Vornamen
1.3
Lugar y fecha de nacimiento / Geburtsort und -datum
1.4
Sexo / Geschlecht
1.5
Estado Civil / Personenstand
Apellido de nacimiento / Geburtsname
M
F
soltero(a) / ledig
casado(a) / verheiratet
viudo(a) / Witwe/r
divorciado(a) / geschieden
separado(a) / getrennt lebend
concubino(a) / Lebenspartner/in
1.6
Domicilio actual / Aktuelle Anschrift
1.7
Teléfono / Telefon
1.8
Correo electrónico / E-Mail-Adresse
Página 1 de 6 / Seite 1 von 6
A9620 SB
Forms A96201 - V001 - 10/15 - 1
Fax
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
Referencia (si se conoce) /
Kennzeichen (soweit bekannt)
UY / DE 1
2
Datos relativos al representante para tramitar (si corresponde) / Angaben über den Vertreter (wenn vorhanden)
2.1
Apellidos / Nachnamen
2.2
Nombres / Vornamen
2.3
Domicilio actual / Aktuelle Anschrift
2.4
Teléfono / Telefon
2.5
Correo electrónico / E-Mail-Adresse
3
Informaciones varias / Ergänzende Angaben
3.1
Último día de trabajo efectivo / Letzter Arbeitstag
/
3.2
Apellido de nacimiento / Geburtsname
Fax
/
Continúa en actividad / Noch tätig
Datos relativos a los hijos del asegurado / Angaben über die Kinder des Versicherten
Apellidos / Name
Página 2 de 6 / Seite 2 von 6
A9620 SB
Forms A96202 - V001 - 10/15 - 1
Nombres / Vornamen
Fecha y lugar
de nacimiento /
Geburtsort und -datum
Sexo / Geschlecht
Página 3 de 6 / Seite 3 von 6
A9620 SB
Forms A96203 - V001 - 10/15 - 1
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
4
Referencia (si se conoce) /
Kennzeichen (soweit bekannt)
UY / DE 1
Declaración de actividades en Uruguay / Beschäftigungsverlauf in Uruguay
Nombre de Empresa /
Firma
Trabajador independiente:
indicar número de identificación
de la empresa /
Selbständig Tätige:
bitte Identifikationsnummer des
Unternehmens angeben
Dirección de la empresa /
Anschrift des Unternehmens
Actividad /
Tätigkeit
Períodos / Zeitraum
Desde / von
Datos complementarios* /
Zusätzliche Daten*
Hasta / bis
Nota: / Hinweis:
Indicar, por orden cronólogico, todos los empleos realizados en Uruguay. En caso de disponer de documentación relativa al seguro o de otro tipo de justificantes, se debe adjuntar la
documentación original. /
Bitte geben Sie chronologisch alle Beschäftigungen in Uruguay an. Sollten Sie über Dokumentation über die Versicherung oder sonstige weiteren Nachweise verfügen, bitte legen Sie die
Originale bei.
*Datos que faciliten la búsqueda de documentación probatoria como ser: nombre y domicilio del patrón, número de funcionario, etc. /
*Daten, die die Ermittlung der Beweisunterlagen erleichtern, wie z. B. Name und Adresse des Arbeitgebers, Beamtennummer usw.
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
5
Referencia (si se conoce) /
Kennzeichen (soweit bekannt)
UY / DE 1
Declaración de actividades en otros países / Beschäftigungsverlauf in anderen Ländern
En caso de haber realizado una actividad laboral en otros países, completar el siguiente cuadro: /
Falls Sie eine berufliche Tätigkeit in anderen Ländern ausgeübt haben, füllen Sie bitte folgende Tabelle aus:
Períodos / Zeitraum
País / Staat
Desde / von
6
Identificación bancaria / Bankverbindung
6.1
Nombre y apellido del titular /
Vor- und Nachname des Kontoinhabers
6.2
Denominación del Banco / Bankname
6.3
Dirección del Banco / Bankanschrift
6.4
Código bancario BIC / BIC-Code
6.5
Cuenta bancaria IBAN y/o Código SWIFT /
Bankkonto IBAN- und/oder SWIFT-Code
7
Declaración y firma del solicitante / Erklärung und Unterschrift des Antragstellers
Hasta / bis
Aseguro haber hecho todas las indicaciones según
mi leal saber y entender. Estoy consciente de que
informaciones premeditadamente falsas pueden llevar
a una persecución penal.
Ich versichere, dass ich sämtliche Angaben in
diesem Antrag nach bestem Wissen gemacht habe.
Mir ist bekannt, dass ich bei wissentlich falschen
Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann.
Me comprometo - una vez aprobada la prestación
jubilatoria - a comunicarle inmediatamente y por
escrito al organismo de seguro cualquier cambio de
las circunstancias que influyan en el pago o en el
derecho mismo y a reembolsarle al organismo de
seguro importes abonados en demasía.
Ich verpflichte mich, dem Versicherungsträger nach
Bewilligung der Rente unverzüglich jede Änderung der
Verhältnisse, die die Zahlung oder den Anspruch
selbst beeinflusst, schriftlich mitzuteilen und überzahlte
Beträge an den Versicherungsträger zurückzuzahlen.
Estoy en conocimiento de que el organismo del
seguro de jubilaciones y pensiones alemán
competente tiene la autorización de comunicarle al
Banco de Previsión Social cualquier información
relativa a la nacionalidad, a la condición de apátrida, a
la condición de refugiado, al informe de cotizaciones
alemanas, al derecho a jubilación o pensión así como
al importe de ésta que conste en el expediente. En
cuanto sea necesario para la prestación jubilatoria
solicitada, el organismo del seguro de jubilaciones y
pensiones alemán competente tiene además la
autorización de conseguir informes médicos de
médicos y hospitales para el Banco de Previsión
Social.
Mir ist bekannt, dass der zuständige deutsche
Rentenversicherungsträger der Banco de Previsión
Social (BPS) jede Information betreffend die
Staatsangehörigkeit,
Staatenlosigkeit
oder
Flüchtlingseigenschaft,
den
uruguayischen
Versicherungsverlauf, den Anspruch auf Rente sowie
dessen Höhe erteilen darf, die in den Akten enthalten
ist. Soweit für die beantragte Rente erforderlich, darf
der zuständige deutsche Rentenversicherungsträger
zudem ärztliche Berichte von Ärzten und
Krankenhäusern für die BPS beschaffen.
Página 4 de 6 / Seite 4 von 6
A9620 SB
Forms A96204 - V001 - 10/15 - 1
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
Referencia (si se conoce) /
Kennzeichen (soweit bekannt)
UY / DE 1
Estoy de acuerdo que el organismo del seguro de
jubilaciones y pensiones alemán competente pueda
poner a disposición del Banco de Previsión Social - y
viceversa - toda la documentación y los justificantes
presentados en relación con esta solicitud, o que sean
necesarios una vez tomada la decisión sobre esta
solicitud, para que se pueda tomar una decisión sobre
el derecho a la prestación.
Ich bin damit einverstanden, dass alle vorgelegten
Unterlagen und Beweismittel, die sich auf diesen
Antrag beziehen oder die nach einer Entscheidung
über diesen Antrag erforderlich werden, vom
zuständigen deutschen Versicherungsträger der BPS
und umgekehrt zur Verfügung gestellt werden
können, damit über die Leistungsberechtigung
entschieden werden kann.
En cuanto sea necesario para la prestación jubilatoria
solicitada, estoy de acuerdo que el seguro de
jubilaciones y pensiones alemán competente o el
Banco de Previsión Social puedan acceder y hacer
uso de todos los informes médicos o diagnósticos que
se presenten en la solicitud, que consten en los
antecedentes o que se establezcan en el marco del
expediente de jubilación. Además estoy de acuerdo
que los médicos, psicólogos e instituciones que me
tratan cedan la información necesaria sobre mi estado
de salud. Esto incluye también la remisión de
documentación médica que les conste o que se
establezca durante el procedimiento de trámite de la
jubilación.
Soweit für die beantragte Rente erforderlich, bin ich
damit einverstanden, dass alle ärztlichen Gutachten
oder Krankheitsbefunde, die zum Antrag vorgelegt
werden, in den Akten enthalten sind oder während
des Rentenverfahrens erstellt werden, von dem
zuständigen deutschen Versicherungsträger oder der
BPS eingesehen und verwertet werden können. Ich
bin
ferner
damit
einverstanden,
dass
die
behandelnden Ärzte, Psychologen und Einrichtungen
diesen Versicherungsträgern jede erforderliche
Auskunft über meinen Gesundheitszustand erteilen.
Dies schließt auch die Übersendung von dort
vorliegenden oder während des Rentenverfahrens
erstellten medizinischen Unterlagen ein.
Fecha de solicitud / Antragsdatum
Firma del solicitante / Unterschrift des Antragstellers
8
Confirmación de la solicitud por parte de la institución receptora /
Antragsbestätigung von Seiten des empfangenden Versicherungsträgers
8.1
Nombre / Name
8.2
Dirección / Anschrift
8.3
Correo electrónico / E-Mail-Adresse
8.4
Día de presentación de la solicitud de acuerdo con el artículo 17, párrafo 1 del Convenio /
Tag der Antragstellung nach Artikel 17 Absatz 1 des Abkommens
/
8.5
/
Los datos personales del solicitante de jubilación y, en caso de corresponder, del representante (apellidos, nombre, fecha
de nacimiento y nacionalidad) se confirman mediante: /
Die Angaben zur Person des Rentenantragstellers und ggf. des Vertreters (Nachname, Vorname, Geburtsdatum sowie
die Staatsangehörigkeit) werden bestätigt durch:
- pasaporte vigente / gültigen Reisepass
si / ja
no / nein
- otro(s) documento(s) oficial(es) (rogamos inidique el tipo) / sonstige Urkunde(n) (bitte angeben)
si / ja
no / nein
- La calidad de representante se acredita mediante documentos oficiales. /
Der Nachweis der Vertretungsberechtigung wird durch offizielle Unterlagen bestätigt.
si / ja
Página 5 de 6 / Seite 5 von 6
A9620 SB
Forms A96205 - V001 - 10/15 - 1
no / nein
Número de seguro alemán / Deutsche Versicherungsnummer
BPS
8.6
no / nein
La documentación adjunta es copia fiel del original / Die beigelegten Unterlagen sind Abschriften der Originale.
si / ja
8.8
UY / DE 1
Los datos de los hijos en la parte 3.2 (apellidos, nombre, fecha de nacimiento) se confirman mediante documentos
oficiales presentados. /
Die Angaben zu den Kindern in Teil 3.2 (Nachname, Vornamen, Geburtsdatum) werden aufgrund vorgelegter Urkunden
bestätigt.
si / ja
8.7
Referencia (si se conoce) /
Kennzeichen (soweit bekannt)
no / nein
Sello / Stempel
8.9
Fecha / Datum
8.10 Firma / Unterschrift
Página 6 de 6 / Seite 6 von 6
A9620 SB
Forms A96206 - V001 - 10/15 - 1

Download Report