Antragsteller:
Eingang am:
Stadtverwaltung Nossen
Örtliche Verkehrsbehörde
Markt 31
01683 Nossen
Ich / Wir beantragen eine verkehrsrechtilche Anordnung nach § 45 StVO
Innerorts
Außerorts
gemäß Regelplan ……………..
gemäß beigefügtem VZ-Plan
Umfang der Sperrung:
Gesamtverkehr
vollständig
halbseitig
teilweise
Fußgängerverkehr
vollständig
halbseitig
teilweise
Ja
nein
Maßnahme:
Ort, Straße, Hausnummer:
Dauer:
Umleitung (evtl. Plan beifügen):
Verantwortlicher Bauleiter:
Bauleiter ist Zertifikatinhaber nach ZTV-SA 97 bzw. MVAS 99:
Tel.
Verkehrssicherer:
Der Antragsteller versichert hiermit, die Verkehrszeichen und –einrichtungen ordnungsgemäß aufzustellen und
zu unterhalten. Ereignen sich Unfälle, die durch diese Maßnahme bedingt sind und mit ihr in ursächlichem
Zusammenhang stehen, übernimmt der Antragsteller die Haftpflicht gegenüber dem Straßenbaulastträger in
vollem Umfang.
Ort, Datum
Antragsteller
Stempel, Unterschrift

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ja - Landkreis Wittenberg