Anlage 3
Antrag auf Hausunterricht gemäß Nummer 12 Absatz 1der VV-Kranke Schüler1
Antragsteller
 Eltern, Elternteil oder andere sorgeberechtigten Personen
 Schule
 Schüler/-in (nach Vollendung des 18.Lebensjahres)
Angaben zur Schülerin / zum Schüler
Nachname
Vorname
Geburtsdatum
Geschlecht
w  m
Name und Anschrift der besuchten Schule
Angaben zum Antragsteller
Nachname
Vorname
Straße und Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
Ortsteil
Datum, Unterschrift
Angaben der Schule zum erforderlichen Unterrichtsbedarf
Datum, Unterschrift Schulleiterin / Schulleiter
Bitte fügen Sie die ärztliche oder fachärztliche Stellungnahme bei.
1
Dieser Antrag ist über die Schulleitung an das Landesschulamt zu richten.
Jahrgangsstufe
Schulbesuchsjahr

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