Erläuterungen: Eingangsstempel: Landratsamt Kelheim Schloßweg 3 93309 Kelheim Zutreffendes bitte ankreuzen T oder ausfüllen Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 33 i Gewerbeordnung (GewO) (Spielhallen) und § 24 Glücksspielstaatsvertrag i.V.m. Art. 9 AGGlüStV Antragsteller (Bei juristischen Personen und nicht rechtsfähigen Vereinen sind die Angaben zur Person für den Vertretungsberechtigten zu machen und die erforderlichen Unterlagen zu erbringen) Bei juristischen Personen / nicht rechtsfähigen Vereinen: Name und Sitz Amtsgericht / Handelsregister-Nr. Name Vorname Geburtsort Geburtsdatum Geburtsname Staatsangehörigkeit Familienstand Straße, Hausnummer des Wohnortes Postleitzahl, Ort des Wohnortes Telefon Handy E-Mail Telefax Bei Ausländern - Passkopie (nur die Seiten mit den Personaldaten des Passinhabers und mit der Aufenthaltsgenehmigung) bzw. Kopie des EU-Ausweises bitte beifügen: Gültig bis Aufenthaltserlaubnis erteilt durch Geburtsname der Mutter Aufenthalt und berufliche Tätigkeit in den letzten 5 Jahren von bis Aufenthaltsort Berufliche Tätigkeit von bis Aufenthaltsort Berufliche Tätigkeit Unterlagen ja nein ja nein ja nein ja nein 3. Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO anhängig: ja nein 4. Die eidesstattliche Versicherung (§ 807 ZPO) wurde von mir abgegeben: ja nein ja nein 1. Eine baurechtliche Genehmigung für dies Nutzung liegt vor: Baugenehmigung erteilt am Bauakt-Nr. Baugenehmigung wird beantragt: 2. Eine gaststättenrechtliche Erlaubnis für diese Betriebsart liegt vor: Gaststättenerlaubnis erteilt am Nr. Eine gaststättenrechtliche Erlaubnis für dies Nutzung wird beantragt: Die Abgabe der eidesstattliche Versicherung erfolgt am (Datum): 5. Gegen mich wurde ein Haftbefehl zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung erlassen: Der Haftbefehl zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung wurde erlassen am (Datum): © LRA Kelheim – GewR007.pdf - Antrag Spielhallenerlaubnis Seite 1 von 3 6. Wurde innerhalb der letzten fünf Jahre ein Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren eröffnet bzw. der Eröffnungsantrag mangels Masse abgewiesen? ja nein 7. Sonstige Angaben: (z.B. Strafverfahren, gewerbliche Bußgeldverfahren) Angaben zum Betrieb Art und Bezeichnung des Betriebes Betriebsadresse (PLZ, Ort, Ortsteil, Stockwerk, Nebengebäude) Grundfläche der Spielhalle Lage Raumhöhe Toiletten (genaue Anzahl, getrennt nach Geschlechtern, Lage) Beschreibung bzw. Bezeichnung der Spielgeräte bzw. des genehmigungspflichtigen Spieles Aufgestellt werden sollen Anzahl Geldspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist) Anzahl Warenspielgeräte (deren Bauart von der Physikalisch-Technischen Bundesanstalt zugelassen ist) Notwendige Angaben und Unterlagen Führungszeugnis zur Vorlage für Behörde Auskunft aus dem Gewerbezentralregister für ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht Antragsteller/in / für Vertreter/in der juristischen Person zur Vorlage für Behörde ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht Auszug aus dem Gewerbezentralregister ist nicht notwendig ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht Auszug aus dem Handelsregister ist nicht notwendig ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht ist nicht notwendig ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht ist nicht notwendig ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht ist beigefügt ist beantragt und wird nachgereicht nein ist beigefügt ist beigefügt wird nachgereicht Werbekonzept nach § 5 und § 26 Abs. 1 GlüStV ist beigefügt wird nachgereicht Informationskonzept (Aufklärung über Suchtrisiken) nach § 7 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4, 5, 10, 12, 13 GlüStV ist beigefügt wird nachgereicht Unterlassungserklärung gem. § 4 Abs. 4 GlüStV ist beigefügt wird nachgereicht ist beigefügt wird nachgereicht ist beigefügt wird nachgereicht Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamts Auskunft des Amtsgerichts über Einträge im Schuldnerverzeichnis Auskunft aus dem Vollstreckungsportal Liegt bereits eine gewerbliche Spielhallenerlaubnis nach §§ 33 i GewO vor? Sozialkonzept einschließlich Schulungsnachweis des Personals nach Art. 9 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. d. AGGLüStV i. V.m. § 6 Glücksspielstaatsvertrag Darstellung/Erklärung, ob in dem Gebäude oder Gebäudekomplex, in dem die Spielhalle betrieben werden soll, noch eine oder mehrere andere Spielhallen untergebracht sind und ob eine andere Spielhalle in einem Abstand von weniger als 250 Meter Luftlinie entfernt liegt Ein Grundriss der Betriebsräume mit Austellplan der Geldspielautomaten © LRA Kelheim – GewR007.pdf - Antrag Spielhallenerlaubnis Seite 2 von 3 Welche Vorkehrungen sind zur Beaufsichtigung der Spielhalle getroffen (z.B. Monitor): Eigentümer des Betriebes Antragsteller Pachtbetrieb Pachtvertrag liegt bei: ja nein Name und Anschrift des Verpächters / Eigentümers Die vorstehenden Angaben habe ich alle wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht und, dass die Ausübung des Gewerbes vor Erteilung der Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit darstellt und mit Geldbuße geahndet sowie zur Versagung der Erlaubnis führen kann. Ort, Datum © LRA Kelheim – GewR007.pdf - Antrag Spielhallenerlaubnis Unterschrift Seite 3 von 3
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