-1- __________________________________ (Träger) _________________, den __________ An den Märkischen Kreis Fachdienst Pflege ‐ Heimaufsicht Bismarckstr. 17 58762 Altena Durchführung des Wohn‐ Teilhabegesetz NRW (WTG) in der Fassung vom 02.10.2014 Anzeige über die Inbetriebnahme eines Wohn‐ oder Betreuungsangebotes nach § 9 Abs. 1 WTG Hiermit wird die Betriebsaufnahme einer Einrichtung mit umfassendem Leistungsangebot (§§ 18 ff WTG) einer Wohngemeinschaft mit Betreuungsleistungen (§§ 24 ff. WTG) eines Angebot des Servicewohnen (§§ 31 f. WTG) eines Ambulanten Dienstes (§§ 33 ff. WTG) einer Gasteinrichtung (§§ 36 ff. WTG) angezeigt. 1. Name und Standort des Wohn‐ oder Betreuungsangebotes: Name: Straße und Haus‐Nr.: PLZ und Ort: Telefon‐Nr.: Telefax‐Nr.: E‐Mail‐Adresse: 2. Anzahl der Betreuungsplätze: Das Wohn‐ oder Betreuungsangebot soll insgesamt über ____ Plätze verfügen, davon ____ Kurzzeitpflegeplätze 3. Datum der geplanten Betriebsaufnahme: _____________ eingestreut angegliedert -24. Betreiber: Name: Straße und Haus‐Nr.: PLZ und Ort: Telefon: E‐Mail‐Adresse: Internet –Adresse Telefax‐Nr.: Betreibt der Träger bereits ein oder mehrere Wohn‐ oder Betreuungsangebote im Sinne des WTG? ja Name/ Anschrift: nein 5. Rechtsform des Betreibers: Einzelfirma eingetragener Verein Kapitalgesellschaft andere Rechtsform Bei juristischen Personen als Träger wird Gesellschaftsvertrag/Satzung Auszug aus d. Handelsregister/Vereinsregister und zwar und zwar beigefügt beigefügt nachgereicht nachgereicht 6. Angaben zur vertretungsberechtigten Person: (falls eine Gesellschaft/ ein Verein Träger der Betreuungseinrichtung ist, beziehen sich die folgenden Fragen auf die Person/en, die die Gesellschaft/den Verein rechtsverbindlich nach außen vertritt/vertreten) Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift Ein polizeiliches Führungszeugnis als Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit: ist beigefügt wird nachgereicht Ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister als Nachweis der persönlichen Zuverlässigkeit ist beigefügt wird nachgereicht Ein Nachweis über die Geschäftsführerbestellung ist beigefügt wird nachgereicht Ein Organigramm für die Betreuungseinrichtung ist beigefügt wird nachgereicht -37. Verband/Vereinigung auf Landesebene: Name: Straße und Haus‐Nr.: PLZ und Ort: Telefon‐Nr.: E‐Mail‐Adresse: Telefax‐Nr.: 8. Die vorgesehene Zahl der Mitarbeiterstellen ergibt sich aus der Anlage 1: Anlage 1 ist beigefügt Anlage 1 wird unverzüglich nachgereicht 9. Pflegedienstleitung / Verantwortliche Fachkraft: Name, Vorname: berufl. Ausbildung: Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft hat eine mindestens 3‐jährige förderliche Ausbildung abgeschlossen. ja (Nachweis ist beigefügt) nein Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft verfügt über eine mindestens zweijährige einschlägige Berufstätigkeit. ja (Nachweis ist beigefügt) nein Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft hat eine geeignete Weiterbildungsmaßnahme zur Vorbereitung auf die Leitungstätigkeit absolviert. ja (Nachweis ist beigefügt) nein Ein aktueller Auszug aus dem Bundeszentralregister (polizeiliches Führungszeugnis zur Vorlage bei einer Behörde (Belegart 0)) als Nachweis der persönlichen Eignung: ist beigefügt wird nachgereicht Ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister als Nachweis der persönlichen Eignung: ist beigefügt wird nachgereicht Ein aktueller Lebenslauf ist beigefügt wird nachgereicht Die Pflegedienstleitung / verantwortliche Fachkraft steht zum Zeitpunkt der Anzeige noch nicht fest, die Mitteilung wird zum frühestmöglichen Zeitpunkt nachgeholt. 10. Allgemeine Leistungsbeschreibung (Beschreibung der in der Einrichtung durch den Träger allgemein angebotenen Leistungen, insbesondere Art, Inhalt und Umfang der Unterkunft, Verpflegung und Betreuung ggf. der Zusatzleistungen): ist beigefügt wird unverzüglich nachgereicht 11. Konzeption der Betreuungseinrichtung (Beschreibung des zur Aufnahme vorgesehenen Personenkreises und der sich daraus ergebenden Aufgabenstellung. Beschreibung, wie diese Aufgabenstellung personell und inhaltlich umgesetzt werden soll): ist beigefügt wird unverzüglich nachgereicht 12. Vorgesehenes Qualitäts‐ und Beschwerdeverfahren ist beigefügt wird unverzüglich nachgereicht -413. Versorgungsvertrag nach § 72 SGB XI: ist beantragt ist in Kopie beifügt 14. Vergütungsvereinbarung nach § 84 SGB XI: ist in Kopie beifügt ist beantragt ist beantragt 15. Vereinbarung nach § 75 Abs. 3 SGB XII: ist in Kopie beifügt 16. Muster des mit dem Bewohner abgeschlossenen Vertrages: ist beigefügt wird unverzüglich nachgereicht wird unverzüglich nachgereicht 17. Vorgesehene Hausordnung ist beigefügt besteht nicht Wichtige Hinweise ! Entsprechend § 9 Abs. 1 WTG ist der Betrieb einer Betreuungseinrichtung spätestens 2 Monate vor der geplanten Inbetriebnahme der zuständigen Behörde anzuzeigen. Stehen die Einrichtungsleitung, die Pflegedienstleitung, die verantwortliche Fachkraft oder die Betreuungskräfte zum Zeitpunkt der Anzeige noch nicht fest, ist die Mitteilung zum frühestmöglichen Zeitpunkt, spätestens vor Betriebesaufnahme, nachzuholen. Die Prüfung der Voraussetzungen für die Betriebsaufnahme kann erst bei Vollständigkeit der Anzeigeunterlagen erfolgen. Der zuständigen Behörde sind Änderungen der Angaben aus der Anzeige und der dazu gehörigen Anlage unaufgefordert und unverzüglich anzuzeigen. Wer vorsätzlich oder fahrlässig eine Anzeige entgegen § 9 Abs. 1 WTG nicht oder nicht rechtzeitig erstattet, kann gem. § 42 Abs. 1 Nr. 1 WTG mit einer Geldbuße bis zu zwanzigtausend Euro belegt werden. Mit nachfolgender Unterschrift erkläre(n) ich/wir, dass die gemachten Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind. _____________________________________________________________________________ (Ort und Datum) (Unterschrift des Trägers) -5- Anlage 1: Vorgesehene Zahl der Mitarbeiterstellen: Funktions‐ Qualifikation: bereich: Pflege: Therapie/ soz. Betreuung/ Förderung: Hauswirtschaft: Reinigung: Zahl der Kräfte: Stellenanteile: Krankenschwester/‐pfleger Altenpfleger/‐in Heilerziehungspfleger/‐in Kinderkrankenschwester/‐pfleger Hilfspersonal Psychologe/in Diplom‐Pädagoge/in Sozialarbeiter/in Sozialpädagoge/in Beschäftigungs‐ Arbeitstherapeut/in Sprachtherapeut/in Krankengymnast/in Erzieher/in Daten löschen Speichern Drucken
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