ASKLEPIOS KLINIKEN Geltungsbereich: AK St. Georg Geburtsdatum: Seit wann haben Sie Schwindelbeschwerden? Wie oft haben Sie Schwindelbeschwerden? Täglich Wöchentlich Wie lange dauert der Schwindel an? Sekunden Minuten Anfallsartiger Schwindel 3. Monatlich Sonstiges: Stunden Dauerschwindel Tage Wie fühlt sich der Schwindel an? Drehen Liftgefühl Schwarzwerden vor den Augen 6. Sonstiges: Haben Sie Augenprobleme Brille 8. Augen-Operationen Gleitsichtbrille Haben Sie eine Erklärung für den Schwindel? Unfall/Sturz Kopf- oder Ohr-Operationen Haben Sie Angst vor Schwindel Nein Persönliches Ereignis Sonstiges: Ja Tritt der Schwindel in bestimmten Situationen oder an bestimmten Orten auf? Zu Hause Große Plätze Kaufhaus Fahrstuhl 9. Herzrasen Übelkeit/Erbrechen Sonstiges: Kopfschmerzen/Nackenschmerzen Berufliche Belastung 7. Naseschneutzen Bemerken Sie vor Beginn des Schwindels oder beim Schwindel… Hörstörungen Ohrdruck/Ohrgeräusche Sehstörung Ohnmachtsgefühl 5. Schwanken Gangunsicherheit Gibt es einen Auslöser für den Schwindel bei Ihnen? Kopfdrehen Umdrehen z. B. im Bett Aufstehen aus dem Sitzen 4. Seite 1 von 1 QM-Handbuch Kapitel: Patientenversorgung, HNO Name: 2. Version 01-0 Aktualisierung 14.02.2016 Formular HNO 1. 15-HNO-FO Anamnesebogen bei Schwindel Sonstiges: Nehmen Sie Medikamente ein? Nein Ja, welche? 10. Trinken Sie Alkohol oder nehmen Sie Drogen? Nein Alkohol Drogen, welche ? 11. Haben Sie Vorerkrankungen? Nein Dateiname Ersteller: Freigabe: Ja, welche? 15-HNO-FO Anamnesebogen bei Schwindel (01-0).docx Dr. med. Karoline Gebhardt (Oberärztin HNO) Prof. Dr. Meyer (Chefarzt HNO) Erstelldatum: Freigabedatum: 14.02.2014 14.02.2014