Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten

Antrag auf Übernahme von Bestattungskosten
nach § 74 Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)
für___________________________________________
AZ _____________
Antrag ausgegeben/
versandt am
________________
(Name, Vorname des / der Verstorbenen)
Hinweis:
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden von Ihnen Informationen und Unterlagen
benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Bitte vergessen Sie nicht, die Richtigkeit
der Angaben ist durch Unterschrift auf der letzten Seite zu bestätigen. Alle Angaben sind durch Originale bzw.
Kopien zu belegen! Die Datenerhebung im Zusammenhang mit diesem Antrag erfolgt nach § 67a Abs.2 S.1
Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67b SGB X.
Ihre Verpflichtung zur Mitwirkung in diesem Verfahren ergibt sich aus § 60 Abs. 1 SGB Erstes Buch(SGB I).
Sofern Sie dieser Pflicht nicht nachkommen, kann die beantragte Sozialleistung ganz oder teilweise wegen
fehlender Mitwirkung versagt werden.
Eingangsstempel
Hiermit beantrage ich die Übernahme der Bestattungskosten für die/den unter A. genannte/n Verstorbene/n.
Personalien Antragsteller/in:
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
männlich
weiblich
Eigener Haushalt
Familienstand seit
ja
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
nein
Telefon
Verwandtschaftliches Verhältnis zum/zur Verstorbenen
Falls der Antragsteller/die Antragstellerin unter Betreuung/Vormundschaft steht, bitte den Namen,Vornamen und die Anschrift des Betreuers/der
Betreuerin/des Vormundes/der Vormünderin hier eintragen (PLZ,Ort,Straße,Hausnr.)
A. Persönliche Verhältnisse der/des Verstorbenen
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Sterbedatum
Sterbeort
Letzte Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Bestand eine Betreuung oder Vormundschaft
✘
ja
✘
nein
Falls ja, Name und Anschrift des Betreuers oder Vormunds/ der Betreuerin/Vormünderin:
Hat die/der Verstorbene zu Lebzeiten Sozialhilfe bezogen:
✘
ja
✘
nein
Falls ja, Name und Anschrift des Sozialhilfeträgers:
B. Nachlass (Bitte Belege beifügen!
Art
nicht Zutreffendes bitte streichen!)
Betrag / Wert
Bargeldbestand
EUR
Girokontobestand / Bank:
IBAN:
Girokontobestand / Bank:
IBAN:
Sparbuchguthaben / Bank:
IBAN:
EUR
BIC:
EUR
BIC:
EUR
BIC:
Wertpapiere
EUR
Genossenschaftsanteile bei
EUR
Versicherungen (z.B. Lebensversicherungen/Sterbeversicherungen))
EUR
Wert des Nachlasses (z.B. Immobilien, Gemälde, Münz-/Briefmarkensammlungen)
EUR
Sonstige Ansprüche
(z.B. aus ungerechtfertigter Bereicherung, unerlaubter Handlung, Schenkung, etc.)
EUR
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C. Angehörige der/des Verstorbenen
Wichtig: Bitte alle Personen angeben !
Ehegatten und/oder Kinder
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Straße u. H-Nr.
PLZ u. Wohnort
Verwandtschaftsverhältnis zur/m
Verstorbenen
Enkelkinder, Eltern, Großeltern, Geschwister
Name
Vorname
Geburtsdatum
Geburtsort
Familienstand
Straße u. H-Nr.
PLZ u. Wohnort
Verwandtschaftsverhältnis zur/m
Verstorbenen
Wurde das Erbe ausgeschlagen?
✘
nein
✘
ja, von
D. Verfügungen von Todes wegen / Fällige Ansprüche (Bitte Originale oder Kopien vorlegen)
Sind von der/dem Verstorbenen Verfügungen von Todes wegen getroffen worden?
Liegt ein Testament (§§ 2064 ff. BGB) oder Vermächtnis (§ 2147 BGB) vor?
✘
✘
ja
ja
✘
✘
nein
nein
✘ ja
✘ nein
Bestehen für die Bestattungskostentragung relevante Verträge,
wie zum Beispiel Erbvertrag (§§ 2274 ff. BGB), Hoferbenvertrag (Art. 64 EG BGB), Erbauseinandersetzungsvertrag
(§ 2042 BGB), Altenteilsvertrag (Art. 96 EG BGB), andere, die Bestattungskosten berührende Verträge?
Aus Anlass des Ablebens sind folgende Ansprüche entstanden bzw. fällig geworden:
z.B. private Sterbeversicherung, Sterbegeld aus gesetzlicher Unfallversicherung, Sterbegeld nach dem
Lastenausgleichsgesetz,
Lebensversicherung,
Ansprüche
nach
Beihilfevorschriften,
nach
dem
Bundesversorgungsgesetz, nach dem Unterhaltssicherungsgesetz, Schadensersatzansprüche nach § 844 BGB oder
✘ ja
✘ nein
andere erwartete Ansprüche
Bitte Zahler, Höhe und erwarteten Zeitpunkt der Zahlung angeben:
_____________________________________________________________________________________________
EUR
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E. Persönliche Angaben zum/zur Antragsteller/in
Lebens-/Ehepartner/in / eheähnliche Gemeinschaft mit
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
Im Haushalt lebende Kinder und weitere Haushaltsangehörige
Nachname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Einkommen (Bitte alle Angaben in Euro und belegen!
Art des Einkommens
Antragsteller/in
Ehepartner/
Lebensgefährte/in
Lebenspartner/in
Verwandtschaftsverhältnis zum/zur
Antragsteller/in
nicht Zutreffendes bitte streichen!)
Kind/
Haushaltsangehöriger
Bargeld
1. Erwerbseinkommen:
Arbeitseinkommen
auch geringfügig
Weihnachtsgeld
Urlaubsgeld
Nebeneinkünfte
Selbständige
Tätigkeit
Land- und Forstwirtschaft
2. Einkünfte aus Vermögen
Zinsen, Dividenden o.ä.
Vermietung / Verpachtung
3. Lohnersatzleistungen:
Arbeitslosengeld I
Eingliederungshilfe
Unterhalts-,
Übergangsgeld
Krankengeld
Mutterschaftsgeld
Insolvenzgeld
4. Renten
Altersrente
Erwerbsminderungsrente
Berufsunfähigkeitsrente
Landwirtschaftl. Rente/n
Betriebs-, Zusatzrente
Unfallrente
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Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Art des Einkommens
Antragsteller/in
Ehe-bzw.
Lebenspartner/in
Lebensgefährte/in
Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Knappschaftsrente
Ausländische Rente
Versorgungsbezug, Pension
Witwen-, Witwerrente
Waisenrente
Priv. Zusatzrente
Grundrente n. d. BVG
sonstige Renten/Pensionen
5. Sozialleistungen:
Unterhaltshilfe
Pflegegeld
Entschädigungsrente
Berufsausbildungsbeihilfe
Leistungen n. d. BaföG
Leistungen n. d. UVG /
USG
Wohngeld bzw.
Lastenzuschuss
Kindergeld
Erziehungsgeld
Elterngeld
Landesblindengeld,
Blindenhilfe
Grundsicherung im Alter /
bei Erwerbsminderung
Pflegegeld n. d. SGB XII
Arbeitslosengeld II
6. Sonstiges:
Leistungen auf Grund
Übergabevertrag
Freiwillige Zuwendungen
Unterhaltsbeiträge
Sachbezüge
(freie Kost, Wohnung)
sonstiges Einkommen
Vermögen (Bitte alle Angaben in Euro und belegen!
Art des Vermögens
Antragsteller/in
Ehepartner/
Lebensgefährte/in
Lebenspartner/in
nicht Zutreffendes bitte streichen!)
Kind/
Haushaltsangehöriger
Bargeld
Girokonten
Sparguthaben
Festgeldkonten
Sparverträge/Sparbriefe
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Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Kind/
Haushaltsangehöriger
Bausparvertrag
(aktuelles Guthaben)
Fondsanteile / Aktien
Lebens//Sterbeversicherung
(aktueller Rückkaufswert)
Haus-/ Wohneigentum
Kraftfahrzeug
(Baujahr, Typ)
Sonstige Kapitalanlagen
Vermögensübertragungen
Wurden Vermögenswerte (z.B. Grundstücke, KFZ, Bargeld, Bank- und Sparguthaben) in den letzten zehn Jahren vor
Antragstellung auf andere Personen übertragen (z.B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil, vorgezogene Erbfolge)?
Nein
Ja, dann bitte Art, Empfänger, Zeitpunkt, Höhe __
Wohnverhältnisse (Miet- und Nebenkosten / monatliche Hausbelastungen) Bitte Belege beifügen!
Haus-/Wohneigentum, dafür Zinsen:__________
Grundsteuer:__________
Müllgebühr:_______
Andere öffentl. Abgaben:___________ Versicherungen:___________ Hausgeld:_________
Weitere Ausgaben_____________________________________________________________________
Mietwohnung/ Untermietvertrag
Mietfreies Wohnen
KM:
NK:
HK:
(Grund z.B. eingetragenes Wohnrecht etc.:
)
Versicherungen / sonstige Belastungen (Durch Policen, Beitragsbescheinigungen, etc. zu belegen)
Antragsteller / in
Versicherungen
ja
✘
nein
!
Hausratversicherung
!
freiwillige Kranken- und
Pflegeversicherung
ja
nein
ja
nein
!
freiwillige Rentenversicherung
nein
!
Kfz-Haftpflichtversicherung
ja
nein
!
private Haftpflichtversicherung
ja
nein
!
Sterbegeldversicherung
ja
nein
!
Unfallversicherung
ja
✘
Arbeitsmittel
nach Einzelnachweis
Fahrtkosten zur
Arbeitsstelle
einfache Fahrtstrecke
ja
nein
km
öffentliche Verkehrsmittel (Fahrkarte)
oder PKW / Mofa / Motorrad
Gewerkschaftsbeitrag
sonstige Belastungen
ja
nein
Lebensversicherung / Fälligkeit
ja
nein
Sterbegeld/Sterbeversicherung
ja
nein
Bausparvertrag / Fälligkeit
ja
nein
Unterhaltsverpflichtungen
Vermögenswirksame Leistungen
ja
nein
Ehe- / Lebenspartner/ in/
/eheähnl. Partner /iIn
Bausparen / Fälligkeit
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Weitere Personen im
Haushalt
km
km
ja
nein
Investmentsparen / Fälligkeit
ja
nein
Sonstige (z.B. Lebensversicherung)
Fälligkeit
Sämtliche Angaben sind durch Unterlagen nachzuweisen!
(inkl. Kontoauszüge der letzten drei Monate)
Erklärung des Antragsstellers / der Antragstellerin
Mir ist bekannt, dass nach § 60 Abs. 1 Nr. 1 des Sozialgesetzbuches Erstes Buch (SGB I) derjenige, der
Sozialleistungen beantragt oder erhält, alle Tatsachen anzugeben hat, die für die Leistung erheblich sind und
auf Verlangen des Fachbereiches Soziales und Senioren der Erteilung von Auskünften durch Dritte
zuzustimmen hat.
Ich versichere, dass die Angaben im Antragsbogen vollständig und wahr sind. Es ist mir bekannt, dass ich
wegen unvollständiger oder unwahrer Angaben strafrechtlich belangt werden kann (§ 263 Strafgesetzbuch)
und zu Unrecht erhaltene Leistungen erstatten muss.
Bis zur Entscheidung über diesen Antrag werde ich Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen
Verhältnisse (Familien-, Wohn-, Einkommens-, Vermögens- und Aufenthaltsverhältnisse) sowie der
Verhältnisse, über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind,
unverzüglich und unaufgefordert mitteilen.
Soweit ich dazu berechtigt bin, trete ich versicherungsrechtliche und sonstige Ansprüche hiermit an den
Fachbereich Soziales und Senioren ab.
Gleichzeitig erkläre ich mein Einverständnis, dass die Beihilfe zu den Bestattungskosten direkt auf das Konto
des Bestatters und/oder des Friedhofs bzw. bei Durchführung der Bestattung durch das Ordnungsamt auf das
Konto des zuständigen Ordnungsamtes überwiesen wird.
Ich bin damit einverstanden, dass die Daten dieses Antrages für statistische Zwecke nach den
Bestimmungen des SGB XII gespeichert und verarbeitet werden. Ich bin auf den Schutz und die Übermittlung
meiner Sozialdaten hingewiesen worden. Ich bin auch darauf hingewiesen worden, dass ich der Übermittlung
meiner besonders schutzwürdigen Sozialdaten bereits jetzt widersprechen muss, wenn ich nicht damit
einverstanden bin.
Ort, Datum
Unterschrift Antragsteller / Antragstellerin
Unterschrift Ehe- / Lebenspartner/ in /Partner/ in in eheähnl.Gemeinschaft
Hinweis:
a)
b)
c)
d)
Eine Leistung kommt grundsätzlich nur dann in Betracht, wenn
die Kosten der Bestattung unter sozialhilferechtlichen Aspekten angemessen sind,
die/der Verstorbene keinen (ausreichenden) Nachlass hinterlassen hat,
Sie nicht in der Lage sind, die Kosten aus eigenen Mitteln zu tragen und
es keine anderen Personen gibt, die zur Leistung verpflichtet sind.
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