Einsendeformular für mikrobiologische Untersuchungen

Landeskrankenhaus Hochsteiermark
Institut für Pathologie Vorstand: Prim. Univ. Doz. Dr. Martin Tötsch
Mikrobiologisches Labor
Leiter: OA Mag. Dr. Dr. Michael Gehrer Vordernberger Straße 42, 8700 Leoben Tel: 03842‐401‐2416, ‐3550; Fax ‐2737 M
BEGLEITSCHEIN FÜR MIKROBIOLOGISCHE UNTERSUCHUNGEN Patientendaten mit Barcodeetikette: Einsender (mit Tel. Nr. zuständiger Arzt): Geburtsdatum: Name: Vorname: Klinische Daten: Grunderkrankung: Einsendegrund: seit: / - Tagen Antibiotikatherapie ABNAHMEDATUM: UHRZEIT:(nur bei Blut und Liquor) UNTERSUCHUNGSMATERIAL (bitte ankreuzen) Mittelstahlharn nativ Katheterharn nativ Sackerlharn nativ Stuhl Vaginalabstrich Cervixabstrich Sputum Expektoration Sputum nach Aspiration Rachenabstrich Nasenabstrich Wundabstrich von Mittelstahlharn Uricult Katheterharn Uricult Nephrostomieharn nativ Rectumabstrich Urethraabstrich Trachealsekret/endotr. Abs. Bronchialsekret/BAL Ohrabstrich Bindehautabstrich Abstrich von Lokalisation: Liquor nativ Blutkultur zentral Blutkultur peripher Liquor in Blutkulturflasche Blutkultur arteriell Lokalisation: Punktat nativ Punktat in Blutkulturflasche Lokalisation: Spitze: Lokalisation: Sonstiges: Nur vom Labor auszufüllen GEWÜNSCHTE UNTERSUCHUNG (bitte ankreuzen) Kultur: Schnell‐ Test: Färbung: Kultur und Antibiogramm Pilze Durchfallerreger (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) Clostridium difficile +Toxin Screening MRGN (multiresistente Gram‐neg. Erreger) Screening MRSA Screening A‐Streptokokken Screening B‐Streptokokken Screening Staph. aureus Helicobacter pylori Mycoplasma/Ureaplasma BAL mit quantitativer Keimzahlbestimmung TBC Influenza A/B RSV Rotaviren VTEC/EHEC Helicobacter pylori AG (Stuhl) Legionella AG (Harn) Pneumokokken AG (Harn) Gram Gonokokken Acridinorange/AOLC Angina Plaut Vincent Ziehl Neelsen BEGLEITSCHEIN DRUCKEN
Intranet Dok Schnellsuche: 10002410/2148978 Version 6.0 gültig ab 26.05.2015

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