Städtisches Klinikum Karlsruhe Untersuchungsauftrag Toxikologie Zentralinstitut für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie und Transfusionsmedizin - einmalige Untersuchung/Terminvergabe durch extern Institutsdirektor Prof. Dr. Jens Brümmer Proband/in: Name, Vorname: ________________________________ Geburtsdatum: ________________________________ Aktenzeichen: ________________________________ Abteilung für medizinische Diagnostik/ Toxikologie und Drogenanalytik Ansprechpartnerin Gertrud Kreichgauer Tel. 0721 974-1751 Fax -1769 [email protected] www.toxikologie-klinikum-karlsruhe.de Terminvergabe erfolgte durch: ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ Untersuchungsmaterial:  Haare (nur Best.)  Urin  Serum Einfaches Screening Standardscreening (Amfetamine, Benzodiazpíne, Cannabinoide, Cocain (-metabolit), Methadon, Opiate) FB-TO-061-A Seite 1 von 1 MDI/074/07.14 Untersuchungsauftrag einmalig/Terminvergabe durch extern Fachl. Zuständigkeit, Gültigkeit und Version siehe Eintrag QOH EtG (Alkoholstoffwechselprodukt) Opioide (Buprenorphin, Norbuprenorphin, Fentanyl, Amfetamine Benzodiazepine Cannabinoide (THC) Cocain (-metabolit) Methadon(, -metabolit) Opiate Sonstiges 1)  ____________ Bestätigungsanalyse                     1) Einfaches Screening = Methode Immunoassay 2) Bestätigungsanalyse = Methode Chromatographie = forensisch gesichertes Screening Fallbeschreibung, Bemerkung, Angaben zur Einnahme von Medikamenten/Drogen: Auftraggeber Rechnungsempfänger  wie Auftraggeber  Proband/in Telefon: Telefax: ________________ ________________________ Datum Unterschrift und Stempel Gutachtenempfänger  wie Auftraggeber  Proband/in 2)