Melanom - Krebsregister Bern

Das Maligne Melanom
Marco Weber
Universität Bern
Institut für Pathologie
Krebsregister des Kanton Bern
1
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.1 Krankheitsdefinition

Melanome („schwarzer Hautkrebs“) sind bösartige Neubildungen der Haut,
ausgehend von den Pigmentzellen (Melanozyten, melanozytäres System)

Zum melanozytären System gehören Körperregionen, in denen sich primär
Melanozyten befinden:
− Integument (Haut, ca. 90 % aller Melanome)
− Schleimhäute (z. B. Gastrointestinaltrakt, Genitaltrakt),
− Uvea (mittlere Augenhaut, pigmenttragende Schicht, ist für die
Augenfarbe verantwortlich)
− Meningen (Hirnhäute)

Melanome treten wesentlich seltener als andere maligne Hauttumoren auf,
haben aber die höchste Mortalitätsrate (90 % aller malignen Hauttumoren)
2
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.2 Melanozyten

Melanozyten sind pigmentbildende Zellen und sitzen in der Basalzellschicht
der Epidermis, in der Wurzelscheide und im Bulbus des Haarfollikels

Ihre Grösse beträgt ca. 7 Mikrometer und sie machen 5-10 % der Zellen
der epidermalen Basalzellschicht aus

Melanozyten bilden das Hautpigment Melanin und geben es an
benachbarte hochwandernde Keratinozyten (Hornzellen) ab

Melanin, ein schwarz-brauner oder rötlicher Farbstoff, ist für die Färbung
der Haut, Aderhaut und Haare verantwortlich

Ein Melanozyt bildet mit ca. 35 Keratinozyten eine „epidermale
Melanineinheit“
3
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.3 Aufbau der Haut (1)
4
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.4 Formen von Hautkrebs
5
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie

Inzidenz weltweit 2012: 232 Tsd. neue Fälle, davon ca. 100 Tsd. in Europa

Mortalität weltweit 2012: 55 Tsd. Todesfälle, davon 22 Tsd. in Europa

höchste Inzidenzrate weltweit in Australien (48 auf 100 Tsd./Jahr)

ethnische Gruppen wie Afrikaner und Asiaten sind eher selten betroffen

Geschlechtsspezifische Unterschiede: in Europa bei Frauen häufiger als beim
Mann, in Nordamerika und Ozeanien umgekehrt

Inzidenz hat sich seit 1973 Jahren weltweit mehr als verdoppelt, vor allem bei
sonnenexponierten hellhäutigen Bevölkerungsgruppen in Industrieländern

26 % aller Patienten sind zum Zeitpunkt der Diagnose jünger als 50 Jahre

Inzidenz Schweiz: ca. 2400 Fälle Jahr (6 % aller malignen Tumoren), Mortalität
300 Fälle

fünfthäufigste Krebserkrankung in der Schweiz, höchste Inzidenzrate in
Europa (25,8 auf 100 Tsd.) (Jahresdurchschnitt 2007-2011)
6
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
7
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
8
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Epidemiologie
9
Das Maligne Melanom
1. Einführung
1.5 Verteilung auf den Körper
10
Das Maligne Melanom
2. Pathogenese

Belastung durch UV-Strahlen verursacht u. a. eine Schädigung der DNA im
Zellkern von Melanozyten

Die meisten geschädigten Zellen sterben ab (Apoptose), werden repariert
oder bereits mutierte Zellen vom Immunsystem entdeckt und elimiert

Bleiben diese Vorgänge aus oder erfolgt nur eine inkomplette Reparatur
kann durch Entartung (Mutation) im Verlauf ein Tumor entstehen
Je höhere UV-Exposition desto mehr Schädigungen, somit auch ein
höheres Risiko für Mutationen

Weiterhin kann eine übermässige UV-Belastung das Immunsystem
schwächen und damit die körpereigne Abwehr von bösartigen Zellen
beeinträchtigen

Entstehung bei 1/3 aller Melanome häufig aus einem «Leberfleck»
(«Pigmentnävus», gutartige Häufung von Melanoyten mit hell-bis
dunkelbrauner Färbung)
mit der Anzahl der vorhandenen Leberflecken erhöht sich das Risiko
eines malignen Melanoms
11
Das Maligne Melanom
3. Risikofaktoren
3.1 endogene/exogene Risikofaktoren
Endogene Faktoren

Multiple (> 50) Pigmentnaevi (Leberflecke, Muttermale) u/o. dysplastische
Naevi (Anhäufung von atypischen Melanozyten, «unruhigere» Färbung)

Heller Hauttyp

Rote Haarfarbe

Melanom bei Verwandten 1. Grades (erbliche Veranlagung bei ca. 5-10 %)

Melanom in der Eigenanamnese

Erkrankungen die das Immunsystem beeinträchtigen und schwächen
Exogene Faktoren

Übermässige UV-Exposition (häufige und lange Aufenthalte in starkem
Sonnenlicht und/oder Solarium)

Häufige Sonnenbrände – insbesondere vor dem 15. Lebensjahr

Medikamentöse Immunsuppression (z. B. nach Organtransplantation)

Krebserkrankung im Kindesalter, die mit Radio- oder Chemotherapie
behandelt wurde
12
Das Maligne Melanom
3. Risikofaktoren
3.2 Hauttypen
13
Das Maligne Melanom
4. Melanomvarianten (1)
Wachstum meist von der untersten Schicht der Oberhaut (Basalschicht) aus, dann
Ausbreitung in unterschiedliche Richtungen.
Unterscheidung nach Richtung der Ausbreitung:
1. Oberflächlich (superfiziell)-spreitendes Melanom (SSM, ca. 60 %)
•
Wachstum zunächst oberflächlich horizontal, dann vertikal-invasiv
•
nur sehr leicht erhabene Hautstellen mit unregelmässigen Rändern
•
Pigmentierung («scheckig) und Farbe uneinheitlich
•
Lokalisation: an Stellen mit weniger Sonnenexposition (Rücken, Brust, Beine)
•
Tritt eher bei jüngeren Patienten auf
•
Langsames Wachstum (Entwicklung über 1-4 Jahre)
2. (Primär) Noduläres Melanom (PNM, ca. 15-20%)
•
Schnelles Wachstum sofort vertikal
•
Kann überall auf der Haut auftreten
•
Erhabene Hautstelle oder Knötchen, im Normalfall relativ symmetrisch
•
Pigmentierung reicht von dunkelbraun-schwarz über blau-grau bis hin zu
amelanotisch (ganz hell-hautfarben), Färbung häufig gleichmässig
14
Das Maligne Melanom
4. Melanomvarianten (2)
3. Lentigo-maligna-Melanom (LMM, ca. 10-15%)
•
Wachstum erst radial (strahlenförmig, noch in situ), dann vertikal
•
Keine Invasion der Dermis (Lederhaut)
•
Lokalisation meist an Gesicht, Hals und Armen
•
Uneinheitlich pigmentierter Fleck mit unregelmässigen Rändern
•
Grösse bis zu 20 cm
4. Akrolentiginöses Melanom (ALM, ca. 5 %)
•
Wachstum erst radial (schneller als LMM), dann vertikal
•
Lokalisation überwiegend auf Handflächen, Fussohlen, subungual (unterhalb
des Nagels) sowie an Fingern und Zehen
•
Häufigster Melanomtyp bei dunkelhäutigen Menschen
•
Pigmentfleck mit unregelmässigen Rändern, Unregelmässige Pigmentierung
5. Sonderformen (Melanome der Schleim-, Ader- oder Hirnhäute, CUP)
•
z. B. Aderhautmelanom
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Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.1 Tumordicke nach Breslow
•
Histologische Klassifikation, um das T-Stadium für die TNM-Klassifikation
bestimmen zu können
•
Absolute Dicke des operativ entfernten Tumorgewebes vom Stratum
granulosum (liegt 2 Schichten über der Basalschicht) bis zum tiefsten noch
nachweisbaren Tumorgewebe
•
Gilt als wichtigster prognostischer Marker beim Melanom
•
Ursprünglich Einteilung in 5 Stadien
•
Stadium 1: < 0,75 mm (5 Year-OS >90 %)
•
Stadium 2: 0,76–1,49 mm
•
Stadium 3: 1,50–2,49 mm
•
Stadium 4: 2,50–3,49 mm
•
Stadium 5: > 3,5 mm
16
Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.1 Tumordicke nach Breslow
17
Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.2 Clark Level («Eindringtiefe» nach Clark)

Histologische Klassifikation, um die «Eindringtiefe» des Tumorgewebes zu
bestimmen

Am operativ entfernten Gewebe wird bestimmt, wie weit das tiefste noch
nachweisbare Tumorgewebe von der Hautoberfläche entfernt ist

Wichtiger prognostischer Faktor der über die weitere Therapie entscheidet

umfasst 5 Level (Clark-Level)
 Level I: Alle Tumorzellen befinden sich oberhalb der Basalzellschicht
(entspricht einem melanoma in situ)
 Level II: Überschreitung der Basalmembran, Invasion in die
Papillenschicht (Stratum papillare) der Dermis.
 Level III: Invasion bis an die Grenze zur Netzschicht (Stratum
reticulare) der Dermis.
 Level IV: Invasion in die Netzschicht
 Level V: Invasion in die Subkutis
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Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.2 Clark Level («Eindringtiefe» nach Clark)
Epidermis
(Oberhaut)
Papillenschicht
Grenze Papillenzu Netzschicht
Netzschicht
Subkutanes
Gewebe
Dermis
(Lederhaut)
Subkutis
(Unterhaut)
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Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.3 Unterschied Breslow zu Clark
20
Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 TNM-Klassifikation
Stadium Tumordicke
(Breslow)
Tis
Affix, Beschreibung
Melanoma in situ, keine Tumorinvasion
(Clark-Level I)
Stadium nicht bestimmbar1
Tx
keine Angabe zur TD
T1
≤ 1,0 mm
T2
1,01–2,0 mm
a: ohne Ulzeration2, keine Mitosen
b: mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥ 13
a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
T3
2,01–4,0 mm
a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
T4
> 4,0 mm
a: ohne Ulzeration, b: mit Ulzeration
1 Keine
Bestimmung der Tumordicke u/o Ulzeration oder unbekannter Primärtumor
«Geschwürbildung». Höheres Metastasierungsrisiko bei bestehender
Ulzeration
3 Mitoserate/mm2: Zellteilungen pro Quadrat-Millimeter
2 Ulzeration:
21
Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 TNM-Klassifikation
Stadium
Beschreibung, Affix
N1
1 Lk
a: Mikro-Met. (klinisch nicht nachweisbar)
b: Makro-Met. (klinisch nachweisbar)
N2
2–3 Lk
a: Mikro-Met.
b: Makro-Met.
c: Satelliten- oder In-Transit-Met. ohne Lk-Befall
N3
4 oder mehr Lk, oder «verbackene» Lk oder Satelliten- oder
In-Transit-Met. mit Lk-Befall
M1a
Met. in Haut, Unterhaut o. distalen Lk und LDH normal
M1b
Lungen-Met. und LDH normal
M1c
alle anderen Organ- oder Fern-Met., wenn LDH normal,
oder
jede Art von Fern-Met., wenn LDH erhöht
22
Das Maligne Melanom
5. Klassifikation
5.4 Stadien-Gruppierung und Prognose
Stadium
Primärtumor (pT)
N
M
5-J-ÜLR
0
IA
Tis
pT1a
N0
N0
M0
M0
n. a.
97 %
IB
IIA
pT1b/2a
pT2b/3a
N0
N0
M0
M0
94 /91 %
82 /79 %
IIB
pT3b/4a
N0
M0
68 /71 %
IIC
pT4b
N0
M0
53 %
IIIA
jedes T, keine Ulzeration (T1a-T4a)
N1a/2a
M0
78 %
IIIB
jedes T, mit Ulzeration (T1b-T4b)
N1a/2a
M0
55 %
jedes T, keine Ulzeration
N1b/2b
M0
48 %
jedes T, keine Ulzeration
N2c
M0
69 %
IIIC
jedes T, ± Ulzeration
N3
M0
38 %
IV
jedes T, ± Ulzeration
jedes N
M1
ca. 20 %
23
Das Maligne Melanom
6. Diagnostik

Ganzkörperuntersuchung
• Inspektion pigmentierter Hautveränderungen unter Verwendung der
ABCDE-Regel mit blossem Auge bzw. Dermatoskop
• Inspektion anderer einsehbarer Lokalisationen (Uvea, Rektum, Genitalien)
• Palpation der Lymphknotenstationen und Lymphabflussgebiete

Exizsionsbiopsie 1-2 mm im Gesunden, tief ins subkutane Gewebe,
bei sehr kleinen Veränderungen auch die Läsion vollständig umfassende
Stanzbiopsie

Ab Tumordicke ≥ 1 mm (bzw. ab 0.75 mm bei Alter < 40 Jahren, Ulzeration
oder erhöhter Mitoserate): Lymphknoten-/Weichteilsonografie, SentinelLymphknotenbiopsie

Ab Stadium II: Bildgebung mit CT, MRT oder PET-CT

S100B und LDH als laborchemische diagnostische und prognostische Marker
bei Verdacht auf bzw. Nachweis von locoregionärer Metastasierung
24
Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 Dermatoskop)
25
Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 ABCDE-Regel
26
Das Maligne Melanom
6. Diagnostik
6.1 ABCDE-Regel
27
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.1 Operative Therapie (1)
Primärtumor

OP stellt die einzige kurative Therapieoption dar

Chirurgische Exzision bis zur Tiefe der Faszie (untere Grenze der
Unterhaut)

Ausreichender Resektionsabstand (Sicherheitsabstand)
• In-situ-Melanome (pTis): 5 mm
• Melanome bis 2 mm Tumordicke (pT1,2): 10 mm
• Melanome > 2 mm Tumordicke (pT3,4): 20 mm
• Bei Melanomen an speziellen anatomischen Lokalisationen
(Grenzflächen im Gesicht, Ohren, Finger, Zehen) können reduzierte
Sicherheitsabstände verwendet werden

Im kurativem Therapieansatz sollte immer eine R0-Resektion angestrebt
werden, bei R1- und R2-Situation sollten Nachresektionen erfolgen
28
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.1 Operative Therapie (2)
Regionäre Lymphknoten
 Sentinel-Lymphknoten-Biopsie bei
• Tumordicke ≥ 1 mm und ohne Hinweis auf locoregionale oder
Fernmetastasierung
• zusätzlichen Risikofaktoren (Ulzeration, erhöhte Mitoserate,
Alter < 40 Jahre) bereits ab Tumordicke 0.75 mm

Bei Mikrometastasen (in SLNB) und/oder Makrometastasen (klinisch)
komplettierende Lymphknotendissektion
Locoregionäre Metastasen
 Damit sind kutane und subkutane (in-transit- und Satellitenmetastasen)
Metastasen in «unmittelbarer Nähe» des Primärtumors gemeint

Sofern eine R0-Resektion als erreichbar angesehen wird, sollte eine
operative Entfernung erfolgen
Fernmetastasen
 Solitäre Fernmetastasen können operativ entfernt werden, auch wiederholt
29
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.2 Radiotherapie

Adjuvante (postoperative) Radiotherapie bei
• R1/R2-Resektion des Primärtumors
• In-Transit-Metastasen (Met. In ableitenden Lymphwegen > 2 cm vom
Primärtumor entfernt ohne Lk-Befall)
• Satelliten-Metastasen (Met. In ableitenden Lymphwegen < 2 cm vom
Primärtumor entfernt ohne Lk-Befall)
• regionären Lymphknotenmetastasen, wenn > 3 LK-Met., Kapselruptur
oder Lk-Met. > 3 cm
 Definitive (palliative) Radiotherapie bei inoperablen Melanomen oder bei
anderen vorliegenden Kontraindikationen, die gegen eine OP sprechen
 Palliative Radiotherapie von Metastasen (Hirn- und Skelettmetastasen)
30
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.1 Chemotherapie (1)

Eine adjuvante Chemotherapie ist beim Melanom obsolet

Individuelle Indikationsstellung bei inoperablem Melanom im Stadium III und
fernmetastasierten Melanomen (Stadium IV)

Wirksamkeit der Chemotherapie ist sehr begrenzt und oft nur von kurzer Dauer

Insgesamt bessere Ansprechraten und Verlaufsprognosen bei Metastasen im
Bereich Haut, Weichteile, Lymphknoten und Lunge (N+, M1a+b) als bei
Metastasen im Bereich Leber, Skelett, Gehirn oder generalisierte viszerale
Metastasen (M1c)

In der Erstlinienchemotherapie wird bevorzugt eine Monotherapie mit
Dacarbazin (DTIC) eingesetzt

off-lable-Use (keine Zulassung in CH, GER) von Temozolomid oder Fotemustin,
da diese Medikamente die Blut-Hirn-Schranke überschreiten können und somit
auch bei ZNS-Metastasen wirksam sind
31
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.1 Chemotherapie (2)

Eine Kombinationschemotherapie weist zwar höhere Remissionsraten
als eine Monotherapie auf, allerdings keine Verlängerung der
Überlebensraten sowie ein signifikant erhöhtes Nebenwirkungsprofil

Allerdings kann eine Polychemotherapie in Einzelfällen eine effiziente
Behandlung tumorbedingter Symptome bewirken

Beispiele für Kombinationschemotherapien
• Bold-Schema: Bleomycin, Vincristin, Lomustin, Dacarbazin
• DVP: Darcabazin, Vindesin, Cisplatin
• CarboTax: Carboplatin, Paclitaxel
• GemTreo: Gemcitabin, Treosulfan
32
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.2 Interferone

Interferone sind natürliche Zytokine, die von verschiedenen Körperzellen
(z. B. B-Lymphozyten) gebildet werden und eine protektive Wirkung bei
viralen Infektionen und neoplastischen Erkrankungen haben

In der Therapie wird gentechnisch hergestelltes Alpha-Interferon (IFNα2a
und IFNα2b) eingesetzt

Interferone induzieren Tumorzellen zu einer vermehrten Produktion von
MHC-Molekülen, welche eine bessere Erkennung durch zytotoxische TLymphozyten und natürliche Killerzellen erlauben (Immunstimulation)

Weiterhin hemmen Interferone die Teilungsaktivität von Tumorzellen

Eine adjuvante (postoperative) Immuntherapie mit Interferon sollte im
Stadium IIB/C und St. IIIA-C erfolgen, hierdurch kann ein verlängertes
rezidivfreies Überleben erreicht werden

für das Stadium IIA kann optional eine niedrig dosierte Interferontherapie
angeboten werden
33
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.3 Kinase-Inhibitoren (B-Raf-Inhibitoren)

Zugelassen für die palliative Therapie sind aktuell die Wirkstoffe Vemurafenib
(Zelboraf®) und Dabrafenib (Tafinlar®)

Vor dem Einsatz muss molekularpathologisch am resezierten Tumorgewebe
eine Mutation in V600 des B-RAF-Gens nachgewiesen werden

Das B-RAF-Gen ist ein wichtiger Bestandteil des MAP-Kinase-Signalweges,
welcher u. a. an Zelldifferenzierung, Zellwachstum und Apoptose
(programmierter Zell-Tod) beteiligt ist

Eine Mutation kann zu einer Daueraktivierung der Signalwege führen, die ein
gesteigertes Zellwachstum und eine Apoptoseresistenz bewirken

Ca. 50 % aller Melanome weisen eine Mutation auf, nur bei diesen sind die BRAF-Inhibitoren wirksam

Eine BRAF-Inhibitor-Therapie kann gegenüber einer klassischen
Chemotherapie zu eindrucksvollen Remissionsraten führen
34
Das Maligne Melanom
7. Therapie
7.3 Medikamentöse Therapie
7.3.4 monoklonale Antikörper / Zukunft

Ipilimumab (Yervoy®) ist ein monoklonaler Antikörper und wirkt über die
Aktivierung von T-Zellen stimulierend auf die körpereigene Tumorabwehr

Einsetzbar ab der zweiten medikamentösen Therapielinie
Weitere in klinischen Studien befindliche Wirkstoffe:
 Die Zukunft gehört weiterhin den Thyrosin-Kinase-Inhibitoren:
 C-Kit-Inhibitoren, z. B. Imatinib (derzeit bei GIST und CML eingesetzt)
• C-kit ist ein Protein welches u. a. eine wichtige Rolle bei der
Hautpigmentierung spielt
• C-Kit-Mutationen liegen vor allem häufig bei Schleimhautmelanomen
und akrolentiginösen Melanomen vor

MEK-Inhibitoren, z. B. Trametinib
• Greifen an einer anderen Stelle im gleichen Signalweg wie die B-RAFInhibitoren an
• Sollen in Kombination mit B-RAF-Inhibitoren eingesetzt werden
35
Quellennachweis
Folie 2: Krankheitsdefinition
Taschenbuch Onkologie 2014/15 © Ribosepharm
https://www.melanom-wissen.de/was-ist-ein-melanom.html#url=1 (20.04.15
Folie 3: Melanozyten
http://flexikon.doccheck.com/de/Melanozyt (23.01.15)
Folie 4: Aufbau der Haut
Broschüre Malignes Melanom-Vorsorge und Früherkennung, Ein Ratgeber zur Hautkrebsprävention, Bristol-Myers-Squibb
Folie 5: Formen von Hautkbrebs
Grafik: http://images04.kurier.at/hautkrebs-tichy-apa.jpg/21.324.745 (23.01.15)
Folie 6: Epidemiologie
http://www.derma-net-online.de/buch/kapitel1_2/Kap_1_2_3.pdf (23.01.15)
http://www.medicalforum.ch/docs/smf/archiv/de/2009/2009-17/2009-17-)387.pdf (23.01.15)
WHO Cancer Report 2014, NICER
Folien 7-10: Epidemiologie Grafiken
Folie 7: http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=20 (20.04.15)
Folie 8: Bundesamt für Statistik, 16.04.12, Krebsepidemiologie, Hautmelanom: Bestandsaufnahme und Prävention
Folie 9: Global Incidence Melanoma, WHO
Folie 10: Bundesamt für Statistik, 16.04.12, Krebsepidemiologie, Hautmelanom: Bestandsaufnahme und Prävention
Folie 11: Pathogenese
https://www.melanom-wissen.de/risikofaktoren-und-ursachen.html (28.01.15)
http://www.malignes-melanom.net/entstehung/malignes-melanom-ursachen-risikofaktoren-entstehung (28.01.15)
Folie 12: Risikofaktoren
https://www.melanom-wissen.de/risikofaktoren-und-ursachen.html (20.04.15)
http://www.aimatmelanoma.net/de/aim-for-answers/risikofaktoren.html (20.04.15)
http://www.enzyklopaedie-dermatologie.de/artikel?id=2661 (20.04.15)
Folie 13: Hauttypen
Broschüre Malignes Melanom-Vorsorge und Früherkennung, Ein Ratgeber zur Hautkrebsprävention, Bristol-Myers-Squibb
Folie 14/15: Melanomvarianten
36
Quellennachweis
Folie 14/15: Melanomtypen
http://www.aimatmelanoma.net/de/aim-for-answers/ueber-melanome-und-andere-laesionen/melanom-typen.html (20.04.15)
http://www.onmeda.de/krankheiten/melanom-definition-melanom-typen-1427-4.html (20.04.15)
Folie 16/17: Tumordicke nach Breslow
http://de.wikipedia.org/wiki/Tumordicke_nach_Breslow (10.02.15)
Grafik: http://o.quizlet.com/l6k0J7u4WgCTZLjIgj.Avw.png (17.03.15)
Folie 18/19: Clark-Level
http://de.wikipedia.org/wiki/Clark-Level (10.02.15)
Grafik: https://s-media-cache-ak0.pinimg.com/736x/e1/e4/7e/e1e47e4b63edb16bcd4e50893f36345e.jpg (17.03.15)
Folie 20/21/22: TNM-Klassifkation
http://www.onkologie2015.de/solidetumoren/sonstige/melanom_klassifikation.htm (10.02.15)
Wittekind/Meyer, TNM-Klassifikation maligner Tumoren, 7. Auflage 2010, 4. korrigierter Nachdruck 2012, Wiley-VCH Verlag
Folie 23: Diagnostik
Taschenbuch Onkologie 2014/15 – Ribosepharm, Seite 181, 2014 W. Zuckerschwerdt Verlag München
S3-Leitlinie «Diagnostik und Nachsorge des Melanoms», Version 1.1.-Februar 2013 (gültig bis 31.12.15), AWMF, Reg.-Nr.: 032-024OL
Folie 24: Dermatoskop
„Dermatoscope1“ von I, Frank33. Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dermatoscope1.JPG#/media/File:Dermatoscope1.JPG (30.03.15
Folie 25: ABCDE-Regel (1)
http://www.themenportal.de/bilder/abcde-regel-zur-beurteilung-von-pigmentflecken-zur-frueherkennung-des-schwarzen-hautkrebses-malignesmelanom/download (23.01.15)
Folie 26: ABCDE-Regel (2)
Krebsliga Schweiz
Folie 27 - 34: Therapie
S3-Leitlinie «Diagnostik und Nachsorge des Melanoms», Version 1.1.-Februar 2013 (gültig bis 31.12.15), AWMF, Reg.-Nr.: 032-024OL
Taschenbuch Onkologie 2014/15 – Ribosepharm, Seite 181, 2014 W. Zuckerschwerdt Verlag München
http://flexikon.doccheck.com/de/Interferon, http://flexikon.doccheck.com/de/Cytokin (05.03.15)
37

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