Antwort
JA
NEIN
Frage
Nehmen Sie mehr als 2 Medikamente ein?
Sind Sie in den letzten 12 Monaten einmal gestürzt?
Benötigen Sie mehr als 10 Sekunden, um von einem Stuhl 5-mal aufzustehen und sich wieder
hinzusetzen?
Sehen Sie unscharf und nicht mehr das volle Bild?
Machen Sie kleinere Schritte als früher? Heben Sie die Füße weniger hoch vom Boden? Bleiben Sie
beim Sprechen stehen?
Ich habe Risikofaktoren für eine erhöhte Sturzwahrscheinlichkeit und wünsche ein Beratungsgespräch über die fachärztliche
Diagnostik meines Sturzrisikos sowie die Durchführung einer Gleichgewichtstherapie.
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(Name)

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