Versicherer: BRVM-Schadennr

Versicherer:
BRVM-Schadennr.:
Versicherungsschein-Nr.:
Versichererschaden-Nr.:
Versicherungsnehmer
Unfalltag:
Verletzte Person:
Uhrzeit:
Geburtsdatum:
Unfallort:
Unfallart:
Ausgeübter Beruf:
 Arbeitsunfall
 Freizeitunfall
 Wegeunfall (Weg von zu Hause zur Arbeitsstätte und zurück)
 Dienstreiseunfall
Bitte schildern Sie den Unfallhergang und die -ursache ausführlich
(Namen/Anschriften von Zeugen bitte angeben)
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?
 ja
 nein
Anschrift der Polizeidienststelle
Wurde eine Alkohol-Blutprobe entnommen?
Aktenzeichen
 ja
 nein
‰
Erster Behandlungstag / Uhrzeit
Name und Anschrift des Arztes
War eine stationäre Behandlung erforderlich?
 ja
 nein
Name und Anschrift des Krankenhauses
vom
bis
Weiterbehandelter Arzt mit Anschrift
Art und Umfang der Verletzungen
War die verletzte Person vor dem Unfall vollständig gesund?
Art der Krankheiten oder Leiden
Wieder arbeitsfähig seit / ab?
 ja
 nein
Hat die verletzte Person schon früher für Unfälle Entschädigungen erhalten?
Wann?
Höhe der Entschädigung
 ja
 nein
Von welcher Gesellschaft?
Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an? (Bei Arbeits- oder Wegeunfällen)
Name und Anschrift
Bestehen für die verletzte Person noch weitere private Unfallversicherungen?
 ja
 nein
Gesellschaften, Vers.-Schein-Nr., Vers.-Summen
Zahlungen sollen erfolgen an (Name des Kontoinhabers):
Kreditinstitut / Ort
Bankleitzahl
Konto-Nr.
Schweigepflicht Entbindungserklärung
Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft,
die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten
Unterlagen (z.B. Bescheinigungen, Atteste) oder von mir veranlassten Mitteilungen eines
Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich
hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen
genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso
entbinde ich von der Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes.
Diese Schweigepflicht-Entbindung gilt auch für Behörden – mit Ausnahme von
Sozialversicherungsträgern – ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie von Kranken- oder
Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen.
Wichtiger Hinweis! Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des
Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil
entsteht.
Ort / Datum
Unterschrift des Versicherungsnehmers
Unterschrift des Verletzten

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