Versicherer: BRVM-Schadennr.: Versicherungsschein-Nr.: Versichererschaden-Nr.: Versicherungsnehmer Unfalltag: Verletzte Person: Uhrzeit: Geburtsdatum: Unfallort: Unfallart: Ausgeübter Beruf: Arbeitsunfall Freizeitunfall Wegeunfall (Weg von zu Hause zur Arbeitsstätte und zurück) Dienstreiseunfall Bitte schildern Sie den Unfallhergang und die -ursache ausführlich (Namen/Anschriften von Zeugen bitte angeben) Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? ja nein Anschrift der Polizeidienststelle Wurde eine Alkohol-Blutprobe entnommen? Aktenzeichen ja nein ‰ Erster Behandlungstag / Uhrzeit Name und Anschrift des Arztes War eine stationäre Behandlung erforderlich? ja nein Name und Anschrift des Krankenhauses vom bis Weiterbehandelter Arzt mit Anschrift Art und Umfang der Verletzungen War die verletzte Person vor dem Unfall vollständig gesund? Art der Krankheiten oder Leiden Wieder arbeitsfähig seit / ab? ja nein Hat die verletzte Person schon früher für Unfälle Entschädigungen erhalten? Wann? Höhe der Entschädigung ja nein Von welcher Gesellschaft? Welcher Berufsgenossenschaft gehört die verletzte Person an? (Bei Arbeits- oder Wegeunfällen) Name und Anschrift Bestehen für die verletzte Person noch weitere private Unfallversicherungen? ja nein Gesellschaften, Vers.-Schein-Nr., Vers.-Summen Zahlungen sollen erfolgen an (Name des Kontoinhabers): Kreditinstitut / Ort Bankleitzahl Konto-Nr. Schweigepflicht Entbindungserklärung Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung der Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z.B. Bescheinigungen, Atteste) oder von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht. Ebenso entbinde ich von der Schweigepflicht zur Prüfung von Leistungsansprüchen im Falle meines Todes. Diese Schweigepflicht-Entbindung gilt auch für Behörden – mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern – ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie von Kranken- oder Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Wichtiger Hinweis! Bewusst unwahre oder unvollständige Angaben können zum Verlust des Versicherungsschutzes führen, auch wenn dem Versicherer durch diese Angaben kein Nachteil entsteht. Ort / Datum Unterschrift des Versicherungsnehmers Unterschrift des Verletzten
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