Fragebogen für Anspruchsteller

Datum:
Tel.:
Fax:
_
AZ:
Fragebogen für Anspruchsteller
Mandant: (Name, Anschrift)
(Beruf. Telefon, Bankverbindunp._,
vorsteuerabzugsberechtigt:ja U neinO
Fahrer:
Gegner:
Fahrer:
Fahrzeugart:
Fabrikat:
_
AmtlichesKennzeichen:
Versichert bei:---------------------------------------Policen-Nr.:
_ Aktenzeichen des Versicherers:
Unfallort:
_ Unfalltag:
_ Unfallzeit:
Kurze Unfallschilderung:
An~re~U~llb~eil~eVe~hrs~i~e~~=-(-Nam-~-An-sc-hri~.ft-u-~~K~e-~~~~~~n~de=s~F~~=u=~~s)~-------------------~
Name und Anschriftder Unfallzeugen:------------------------------
WelchePolizeidienststellehat den Unfall aufgenommen- ------------------------~
Gegenwen erhebenSie Ansprücheund womit begründenSie diese:
RA-MICRO /32BIT VU
Fragebogen 2000 Blatt l
_
_
_
Bei Ansprüchen wegen
Sachschäden
Was wurde beschädigt?
Wer ist Eigentümer der beschädigten Sache?
Gehört sie zum Betriebsvermögen?
D
ja
nein
D
Vorsteuerabzugsberechtigt (Mehrwertsteuer)
jaD
nein D
Art und Umfimg der Beschädigung:
W~undmwel~em~eisi~diebe~MdigteSoc~a~~~ffiwo~en?
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten:
_
________
EUR
Tage
Voraussichtliche Reparaturdauer:
Dieb~~äiligteSoc~~b~k~gtwe~~~i:
Hat eine Besichtigung stattgefunden?
ja
_
D
nein
Tel.: -------~
D ; ggf. durch wen:
frühere Schäden; Art und Umfang:
Bei beschädigten Kraftfahrzeugen zusätzlich zu beantworten:
Fahrzeugart:
Fabrikat:
Baujahr:
KM Stand:
Amtl. Kennzeichen:
_
_
Wie viele Vorbesitzer sind im Kraftfahrzeugbrief eingetragen?
_
Durch welche Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?
Haftpflicht-Versicherung:
Nr.:
Vollkasko-Vers.:
Selbstbeteiligung:
EUR Nr.:
Teilkasko-Versicherung:
_
Rechtsschutz-Versicherung:
Bei Ansprüchen wegen
_
_
_
Nr.:-----------Nr.:
_
Personenschäden
Name des Verletzten: --------------------------------Anschrift:
Tel.:
_
(Postleitzahl)
Geburtsdatum:
Familienstand:
Ausgeübter Beruf:
_
Zahl und Alter der Kinder:
r
_
selbstständig: ja D
nein D
_
; Monatliches Nettoeinkommen
EUR
_
(Bescheinigung beifügen)
Name des Arbeitgebers:
Anschrift:
----------------==---=~--(Postleitz.ahl)
Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente?
ja D
nein D
Tel.:
von wem?
~.
EUR
mtl.
Art und Umfimg der Verletzungen
bis (voraussichtlich)
Krankenhausaufenthalt vom
_
Name und Anschrift das Krankenhauses:
Ambulant behandelnde Ärzte:
Ist der Verletzte hauskrank geschrieben
ja D
nein D
vom
bis (voraussichtlich)
Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an? -----------------------------~·
Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit
ja D
nein D
Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? ------------------------------~
Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert?
ja
D
nein
D
Bei welcher Anstalt?
Der Verletzte ist damit einverstanden, daß die behandelnden Ärzte dem Versicherungsunternehmen Gutachten und Auskünfte erteilen
jaD
nein D
Rechnungen und sonstige Belege sind beizufügen
~-----------------~den
RA·MICRO l32BIT VU Fragebogen 2000 Blatt 2
Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen gemacht!
_
(Unterschrift des Antragstellers)

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