Fragebogen für Anspruchsteller bei Verkehrsunfall Fax: 030 774 85 43 Nowak Rechtsanwalte in Bürogemeinschaft Kaiser-Wilhelm-Straße 83 12247 Berlin Aktenzeichen d. Versicherers: Aktenzeichen d. Kanzlei: 1. Ihre Daten: 1.1 Name: Beruf: 1.2 Anschrift: 1.3 Telefon (tagsüber): Ggf. Fax: E-Mail: 1.4 Fahrer: 1.5 Kontonummer / IBAN: BLZ / BIC: Kontoinhaber: Bank: 2. Daten des Versicherungsnehmers (Halter des gegnerischen Fahrzeugs): 2.1 Name des Versicherungsn. 2.2 Anschrift: Telefon: Ggf. Fax: 2.3 Versichert bei: 2.4 Policen-Nr.: 2.5 amtl. Kennzeichen: 2.6 Fahrer: 2.7 Anschrift des Fahrers: Telefon des Fahrers: 3. Daten zum Unfall: 3.1 Unfallort: Datum: Zeit: 3.2 Genaue Unfallschilderung mit Skizze (ggf. auf gesondertem Blatt): 3.3 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer (Name, Anschrift, amtl. Kennzeichen des Kfz): 3.4 Name und Anschrift der Unfallzeugen: 3.5 Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen (ggf. Aktenzeichen)? Fragebogen Verkehrsunfall Seite 2 von 2 4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden: 4.1 Was wurde beschädigt? 4.2 Wer ist Eigentümer (ggf. Leasinggeber) der beschädigten Sache? 4.3 Vorsteuerabzugsberechtigt?  ja  nein 4.4 Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten:  Gutachten  Kostenvoranschlag  Rechnung  sonstiges 4.5 Die Beschädigte Sache kann besichtigt werden bei (ggf. mit Telefon): 5. Bei beschädigten Kraftfahrzeugen: 5.1 Art: Hersteller: Typ: Erstzulassung: Fzg.IdentNr.: Amtl. Kennzeichen: Km-Stand: 5.2 Durch welche Gesellschaft und unter welcher Policen-Nr. war das Kfz. zur Zeit des Unfalls versichert? Haftpflichtversicherung: Vollkaskoversicherung: Nr.: Selbstbet.: € Teilkaskoversicherung: Nr.: Selbstbet.: € Rechtsschutzversicherung: Nr.: Selbstbet.: € 6. Bei Ansprüchen wegen Personenschäden: 6.1 Name des Verletzten: 6.2 Anschrift: Telefon: 6.3 Geburtsdatum: Familienstand: 6.4 Zahl/Alter der Kinder: Selbstständig? Beruf:  ja  nein Nettoeink.: €/Monat 6.5 Name des Arbeitgeb.: 6.6 Anschrift d. Arbeitgeb.: 6.7 Bezieht der Verletzte unabhängig von dem Unfall eine Rente?  ja  nein Falls ja, von wem? Höhe: €/Monat 7.1 Art/Umfang der Verletzung: 7.2 Sicherheitsgurt angelegt?  ja  nein 7.3 Krankenhausaufenthalt von bis (voraussichtlich): 7.4 Name und Anschrift des Krankenhauses: 7.5 ambulant behandelnde Ärzte: 7.6 Ist der Verletzte hauskrank geschrieben?  ja  nein bis (voraussichtlich): 7.7 Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an? 7.8 Lag ein Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg zur Arbeit?  ja  nein 7.9 Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? 7.10 Ist der Verletzte rentenversichert?  ja  nein 7.11 Anstalt: Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht: _________________________ _________________________ _____________________________________ Ort Datum Unterschrift