Nadja Wollangk Rechtsanwältin & Fachanwältin für Verkehrsrecht Unfallfragebogen Personenschaden 1. Name des / der Verletzten: 2. Anschrift: 3. Geburtsdatum: 4. Familienstand: 5. Zahl der Kinder: 6. Ausgeübter Beruf: 7. Selbständig? 8. Name des Arbeitgebers: Telefon: Monatliches Nettoeinkommen: Anschrift: 9. Bezieht der / die Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente? Wenn ja, von wem? 10. Monatl. Euro: Art und Umfang der Verletzung: www.ra-wollangk.de 11. Sicherheitsgurt angelegt? 12. Krankenhausaufenthalt von - bis: Name und Anschrift des Krankenhauses: Name des behandelnden Arztes: 13. Krankschreibung? Wenn ja von wann bis wann und Erst- sowie Folgeatteste bitte in Kopie überreichen. 14. Welcher Krankenkasse gehört der verletzte an: 15. Zuzahlungen? Wenn ja bitte Art und Höhe angeben und Nachweise in Kopie überreichen. - 16. Wurde Physiotherapie verordnet? Wenn ja bitte Art und Anzahl angeben und Rezept in Kopie überreichen. 2 17. Lag Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zu der Arbeit? 18. Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig? 19. Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert? Bei welcher Anstalt? Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht. Berlin, den _____________________________ (Ort, Datum) (Unterschrift) ___________________________ 3
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