Das akute Aortensyndrom Definition: „Aortensyndrom“ Einteilung in

Lernhilfen zum Blockpraktikum „Kardiologie“ WS 2015/2016 Horacek/Schmidt/Baars
Das akute Aortensyndrom
Definition: „Aortensyndrom“
Umfasst verschiedene Krankheitsbilder, die direkt oder indirekt über eine Aortendissektion zu
einer Ruptur führen können.
Höchste Letalität unter den Erkrankungen mit akutem Brustschmerz
Zunehmende Inzidenz: ~ 3-5/100.000/Jahr
Einteilung in 5 verschiedene Klassen
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Klasse 1: Klassische Aortendissektion
- begrenzter Einriss der Intima mit Trennung in ein wahres und ein falsches Lumen
durch eine Inima-Media-Membran
Klasse 2: Intramurales Hämatom (IMH)
- Ohne Kommunikation
Klasse 3: umschriebener, begrenzter Einriss der Intima mit aneurysmatischer Auswölbung ohne Hämatombildung
Klasse 4: Penetrierendes Aortenulkus (PAU)
- Bis zur Tunica adventitia reichend, mit oder ohne umgebendes Hämatom
Klasse 5: Iatrogene oder traumatische Aortendissektion
Hochrisikofaktoren
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Arterielle Hypertonie, hypertensive Entgleisung (z.B. Phäochromozytom)
Nikotinabusus
Fortgeschrittene Atherosklerose (penetrierendes Aortenulkus)
Bindegewebsstörungen (z.B. Marfan, Ehlers-Danlos)
Familiäre Vorgeschichte mit Aortenerkrankungen
Bekannte Aortenklappenerkrankungen, bikuspide Aortenklappen
Bekanntes thorakales Aortenaneurysma
Schweres Thoraxtrauma (z.B. Motorradunfall, Sturz aus großer Höhe)
Iatrogene Verletzung
Schwangerschaft
Frühere Eingriffe an der Aorta
Turner-Syndrom
Aortenisthmusstenose
Riesenzellarteriitis, Syphillis, Takayasu-Arteriitis
Drogenabusus (typischerweise Kokain, Metamphitamine)
Letalität: ∼1-2% pro Stunde (!), wenn unbehandelt
Symptome
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Leitsymptom: Brust- und Rückenschmerzen, ausstrahlender, von kranial nach kaudal
wandernder „reißender“ Schmerz oder auch Bauchschmerzen, die folgendermaßen
beschrieben werden:
- Akuter Beginn
- Schwerts Intensität
- Zerreißender Schmerz
MERKE: Die Kombination von neurologischen Symptomen und thorakalen
Schmerzen ist hochverdächtig auf eine Aortendissektion
Eine arterielle Hypertonie findet sich bei 70-80% der Patienten
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Pathophysiologie:
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Dissektionslokalisation:
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Klassische Aortendissektion
• Aufspaltung des aortalen Gefäßlumens durch proximale Einrissstelle (Entry).
• Wahres Lumen („True lumen“ (TL))
• Falsches Lumen („False lumen“ (FL))
• Dissektionsmembran
• traumatische Aortendissektion
• 80 – 90 % sterben sofort
• 10 – 20 % erreichen das Krankenhaus
• 25 %ige Sterblichkeit < 24 h
• danach Überleben 30% > 2 Wochen
Intramurales Hämatom
• Wandhämatom der Aorta durch Einblutung (zumeist excentrische
Wandverdickung > 7(5)mm, echoarme Zonen)
• Ursache: Ruptur aortaler Vasa vasorum (RR↑), Penetrierendes Plaqueulcus
(Arrosion von Vasa vasorum), traumatisch (stumpfes Thoraxtrauma/
Dezeleration)
• DD: wandständiger Thrombus/thrombosiertes FL
• Potentieller Vorläufer der klassischen Dissektion
• Therapie: in der A. ascendens: OP, in der A. descendens: konservativ
Penetrierendes Aortenulkus
• Ältere, hypertensive Patienten
• Symptomatische vs. asymptomatische Patienten
• Lokalisation: mittlere/distale descendierende Aorta
• Starke Association mit abdominellen Aneurysm
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weitere Befunde
• Synkope
10 %
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Aorteninsuffizienz
Perikarderguß
LV Hypertrophie
Akuter Herzinfarkt
Pulsdifferenz
Niereninsuffizienz
Abdominelle Sympt
Mediastinalverbreiterung
Beinischämie
40 % Typ A >> B
48 % (Armstrong 96)
21 %
2 % Typ A >> B
38 % Aortenbogen
16 % Ao desc
10 % Ao desc
76 %
28 % Ao desc
Typische Symptome einer Malpefusion im Rahmen einer Aortendissektion:
- Akute Niereninsuffizienz
- ST-Hebung
- Pulsdefizit
- Akutes Abdomen
Differentialdiagnosen:
->
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es kommen alle Ursachen des akuten Thoraxschmerzes in Betracht!
Akutes Koronarsyndrom mit oder ohne ST-Streckenhebung
Aortenklappeninsuffizienz ohne Dissektion eines Aortenaneurysmas
Muskuloskelettaler Schmerz
Perikarditis
Mediasinaler tumor
Pleuritis
Pneumothorax
Lungenarterienembolie
Cholezystitis
Aterioarterielle Embolien bei Atherosklerose
Ösophagusruptur
Komplikationen:
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Akute Ruptur (Pericardtamponade, Pleuraerguss, Mediastinales Hämatom)
• Typ A: Schlaganfall, Myokardinfarkt, Tamponade, Aortenklappeninsuffizienz,
kardiogener Schock
• Typ B: Mesenterialinfarkt, ANV, Beinischämie
• Gesetz von La Place: K (Wandspannung)= P (Innendruck)* r (Radius)
d (Wanddicke)
• Zusammenhang zwischen Durchmesser und Risiko für Komplikationen
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Risikofaktoren
• Aortenisthmusstenose,
• Hypertonie,
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• Dissektionen/Rupturen in der Familienanamnese,
• Größenzunahme > 3mm/Jahr
2-zeitiges Ereignis mit Ruptur
Schock
Organmalperfusion (ANV, Darmischämie, Beinischämie)
• Erhöhtes OP-Risiko: 2 zu 4.9x Sterblichkeit
• Erhöhte postoperative Sterblichkeit: perioperativer Myokardinfarkt, postop.
Koma, ANV, Dialyse, Sepsis
• Trend zur „OP-Verzögerung“ mit initialer interventioneller Therapie (33%
Sterblichkeit bis OP)
• Bei Beinischämie Gefahr der Ausbildung eines Kompartmentsyndroms
Motorische/sensorische Ausfälle
Aneurysma des falschen Lumens
Kompression benachbarter Organe
Diagnostik:
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Ziele:
- Rasche Sicherung der Diagnose (-> Letalität 1-3%/h)!
- Klassifikation (-> Stanford A oder B)!
- D.h. Aorta ascendens (-> TC) oder Aorta descendens (-> Kardiologie) betroffen?
- Ausdehnung?
- Intimale Einrisstellen?
- Falsches Lumen (-> offen oder thrombosiert)?
- Malperfusionssyndrom?
- Drohende Ruptur?
- Perikarderguss/Pleuraerguss?
- Funktion der Aortenklappe/LV-Funktion?
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Hochrisikountersuchungsbefunde:
- Nachweis eines Perfusionsdefizites:
o Pulsdefizit
o Systolische Pulsdifferenz
o Fokale
neurologische
Ausfälle
in
Verbindung
mit
einer
Schmerzsymptomatik
- Neues oder Schmerz-begleitendes Aorteninsuffizienzgeräusch
Labordiagnostik:
- Blutbild
- Blutgruppenbestimung
- Retentionsparameter
- Transaminasen
- Gerinnungsstatus
- Kardiale Biomarker (-> kardiales Troponin I oder T)
- D-Dimere↑ (d.h. bei normalen D-Dimeren kann eine akute Aortendissektion mit
hoher Sicherheit ausgeschlossen werden)
- Infektparameter
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Bildgebung:
- Standardisiertes transthorakales Echokardiographie unverzüglich durchführen mit
folgenden Fragestellungen:
o Ektasie/Aneurysma der Aorta?
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o Dissektionsmembran nachweisbar? (-> im TTE kann man eine Typ-ADissektion ggf. erkennen, aber nicht ausschließen!)
o Beurteilung der Klappenfunktion, insbesondere:
§ Aortenklappeninsuffizienz?
§ Bikuspide Aortenklappe?
o Perikarderguss?
o Pleuraerguss?
o Systolische Funktion?
o Wandbewegungsstörungen?
o Zeichen der Rechtsherzbelastung?
Angio-CT:
o Goldstandard -> Methode der Wahl!
o Direkter Nachweis einer Aortendissektion
MRT:
o Pro:
§ Hohe diagnostische Genauigkeit (> 95%)
§ Untersuchung der gesamten Aorta, auch ohne KM
§ Keine Ionisierende Strahlung
§ Multiple Rekonstruktionen
§ kein nephrotox. Kontrastmittel
§ Ideal für Verlaufsuntersuchungen
o Contra:
§ Instabiler Patient nicht untersuchbar
§ lange Untersuchungszeiten
§ unbequem für den Patienten
Angiographie
Empfehlungen der European Society of Cardiology
• Akute AD, stabiler Patient
• CT, TEE (abhängig vom lokalen Setup)
• Akute AD, instabiler Patient:
• Transport in OP
• TEE, Angiographie auf dem Tisch
• Chronische AD (Follow-up):
• CT
• MRT (CT ~ 20 mSv)
Therapie:
-
-
Therapieziel:
• Aortenisthmusstenose:
• Aortenaneurysma:
(>5,5 cm)
• Aortendissektion:
Aufhebung des Gradienten
Ausschaltung des Aneurysmas
Notfallbehandlung der Ruptur
Thrombosierung des falschen Lumens
Akuttherapie der Malperfusion/Ruptur
• PAU / IMH:
Ausschaltung der Läsion
• Traumat. Transektion:
Minimal-invasive Stabilisierung
OP-Indikation für Patienten mit Aneurysma der Aorta ascendens und des
Aortenbogens
• ≥ 55 mm: OP-Indikation
• ≥ 50 mm: abhängig von der Morphologie (Aorta/Aortenklappe)
• ≥ 45 mm: für Patienten mit genet. Erkrankungen (z.B. Marfan)
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Descendens Chirurgie
• maximal invasiv
• Laterale Thorakotomie
• Klemmen der Aorta, Resektion
• Mortalität:
0-27% elektiv
> 50% Notfall
• Paraplegie: 0-18%
Aortenstentgraftimplantation
• Katheter-basiert
• 20-24 French Durchmesser
• perkutan oder mittels kleinem Hautschnitt
Medikamentöse Therapie
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